《廣州市社會醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法》政策解讀一、為什么要制定新的《分級管理辦法》我市2014年7月1日起施行原《廣州市社會醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法》，實施以來，分級管理評價結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療保險協(xié)議期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理，與周轉(zhuǎn)金預(yù)撥、結(jié)算工作以及醫(yī)療費結(jié)算新項目試點掛鉤，對定點醫(yī)療機構(gòu)起到了較好的激勵約束引導(dǎo)作用。一方面原文件有效期屆滿。原《廣州市社會醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法》，有效期五年，2019年6月30日有效期屆滿。另一方面職能機構(gòu)調(diào)整設(shè)立。2019年，中共廣州市委辦公廳印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制的規(guī)定（穗文［2019］22號），對社會醫(yī)療保險相關(guān)管理職能進行調(diào)整。市醫(yī)療保障局承擔(dān)原由市人力資源社會保障局的“制訂定點機構(gòu)等級評定標(biāo)準(zhǔn)并組織實施”、“建立健全定點機構(gòu)服務(wù)評價體系和信息披露制度”等職責(zé)。基于此，必須對原辦法進行修訂。二、新辦法較原辦法有哪些主要變化原辦法對定點醫(yī)療機構(gòu)分級考核評定的內(nèi)容參照《廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法（試行）》（粵人社函〔2011〕4282號），等級評定具體內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理、社會監(jiān)督、醫(yī)改實施情況及其他需要納入等級評定的內(nèi)容。新辦法在考核內(nèi)容上未予以調(diào)整。但由于原分級辦法對考核指標(biāo)進行了固化，根據(jù)近年來運用的情況看，既難以適應(yīng)國家省市不斷新增的醫(yī)改任務(wù)和醫(yī)保重點工作動態(tài)要求，也已遠落后于近年來醫(yī)保新政策的實施。近年來，我市深入推進醫(yī)保支付方式改革，實施公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購工作，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體等新業(yè)務(wù)。隨著2018年起全省統(tǒng)一部署開展按病種分值付費工作，我市原有住院結(jié)算辦法發(fā)生了重大調(diào)整。原辦法出臺于2014年，所設(shè)定的評價考核方式及考核指標(biāo)無法覆蓋各項新政策新業(yè)務(wù)，已落后于目前醫(yī)保工作開展實際，故此新辦法并未設(shè)置固化的指標(biāo)體系，而是在原將分級評定體系包括“年度綜合考核和協(xié)議期評估”的基礎(chǔ)上增加了“不定期專項工作評估”，是指醫(yī)療保險行政部門在醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議期內(nèi)根據(jù)國家、省市關(guān)于醫(yī)保、醫(yī)改重點工作任務(wù)適時組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行的專項工作檢查和抽查。同時，明確了協(xié)議期評估、不定期專項工作評估涉及的具體等級評定考核項目與評分標(biāo)準(zhǔn)在參照粵人社函〔2011〕4282號執(zhí)行的基礎(chǔ)上，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省、市的醫(yī)改、醫(yī)保重點任務(wù)動態(tài)調(diào)整，另行制定并公開發(fā)布并設(shè)立。