廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法的通知穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕7號廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法的通知 各定點醫(yī)療機構(gòu)，各有關(guān)單位：現(xiàn)將《廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市醫(yī)療保障局反映。廣州市醫(yī)療保障局2019年7月8日 廣州市社會醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法 第一條 為進一步健全基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的評價體系，完善對社會保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)（簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）的激勵引導(dǎo)機制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長，維護參保人醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法（試行）〉的通知》（粵人社函〔2011〕4282號）等規(guī)定及相關(guān)政策，結(jié)合本市實際，制訂本辦法。第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理是指根據(jù)本辦法規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險政策法規(guī)、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等情況進行綜合評價，將定點醫(yī)療機構(gòu)評定為四個等級（AAA級、AA級、A級、無級別），并實施相應(yīng)的管理措施。定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的等級評定與醫(yī)療機構(gòu)等級和屬性均不相關(guān)。第三條 與本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議并開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)滿一年的定點醫(yī)療機構(gòu)納入分級管理范圍。第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本辦法，根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策的實施情況，制定具體實施方案、組織開展分級評價考核、確定分級管理等級評定結(jié)果，對本辦法執(zhí)行情況進行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體事務(wù)的日常管理工作，協(xié)助開展分管管理等級評定。第五條 分級管理工作按如下原則組織實施：（一）堅持公平、公正、公開的原則；（二）堅持日常審核、監(jiān)督和年度考核相結(jié)合原則；（三）堅持定性與定量相結(jié)合；（四）堅持動態(tài)管理的原則。第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的等級評定包括協(xié)議期評估、年度綜合考核和不定期專項工作評估。協(xié)議期評估是指醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期屆滿時組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行的綜合評估。年度綜合考核是指醫(yī)保經(jīng)辦部門每個自然年度對定點醫(yī)療機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進行的考核。不定期專項工作評估是指醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議期內(nèi)根據(jù)國家、省、市關(guān)于醫(yī)保、醫(yī)改重點工作任務(wù)適時組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行的專項工作檢查和抽查。第七條 等級評定具體內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理、社會監(jiān)督、醫(yī)改實施情況及其他需要納入等級評定的內(nèi)容。第八條 按照定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常監(jiān)督相結(jié)合、專項檢查和抽查相結(jié)合、信息系統(tǒng)監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的原則制定定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等級評定標準。年度綜合考核按照《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》規(guī)定實施。協(xié)議期評估、不定期專項工作評估涉及的具體等級評定考核項目與評分標準參照廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法設(shè)置，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省、市的醫(yī)改、醫(yī)保重點任務(wù)動態(tài)調(diào)整，另行制定并公開發(fā)布。第九條 分級管理等級評定總分為1000分。其中協(xié)議期評估分數(shù)占比50%、年度綜合考核分數(shù)占比30%、不定期專項工作評估占比20%。第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級標準如下：（一）同時符合以下條件的定點醫(yī)療機構(gòu)評為AAA級：連續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議滿三年以上；評審得分達到950分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的15%。（二）同時符合以下條件的定點醫(yī)療機構(gòu)評為AA級：評審得分為800-950分；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的60%。（三）不符合本條第（一）、（二）項條件，但評審得分為600-800分的定點醫(yī)療機構(gòu)評為A級。（四）評審得分不足600分的定點醫(yī)療機構(gòu)評為無級別。（五）定點醫(yī)療機構(gòu)未按要求申請的，直接定為無級別。第十一條 等級評定工作在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期最后一個自然年度末開展，等級評定結(jié)果應(yīng)用于下一個醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期。定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定工作按如下程序辦理：（一）年度綜合考核：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每個自然年度末根據(jù)廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度綜合考核。（二）開展專項工作評估：市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)改、醫(yī)保重點工作任務(wù)要求制定相應(yīng)工作方案，適時組織開展專項工作評估。（三）開展協(xié)議期評估。市醫(yī)療保障行政部門于協(xié)議期最后一個自然年度制定相應(yīng)工作方案，組織開展協(xié)議期評估。（四）發(fā)布通知：市醫(yī)療保障行政部門于協(xié)議期最后一個自然年度發(fā)布定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等級評定工作通知。（五）申請登記：定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評級申請表》(附表)，申請參加等級評定。（六）初審評議：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在等級評定當年度，計算匯總各定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議期內(nèi)評定考核分數(shù)，按評定標準提出等級評定初審意見，報市醫(yī)療保障行政部門審議明確初審評議結(jié)果。（七）社會公示：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一將初審評議結(jié)果向社會進行公示，公示時間不少于7日。公示期間，定點醫(yī)療機構(gòu)對初審結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)療保障行政部門申請復(fù)核。（八）結(jié)果審定：經(jīng)公示后的初審評議結(jié)果由市醫(yī)療保障行政部門審定。擬定為AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)的，報省醫(yī)療保障行政部門復(fù)核后確定。（九）結(jié)果公布：市醫(yī)療保障行政部門將分級管理評審結(jié)果向社會公布。（十）標牌發(fā)放：市醫(yī)療保障行政部門向AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)頒發(fā)標牌。（十一）結(jié)果報送：市醫(yī)療保障行政部門將評審結(jié)果報送省醫(yī)療保障行政部門。第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等級評定結(jié)果應(yīng)用：（一）已評定等級的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按其相應(yīng)等級對應(yīng)的比例給予預(yù)撥周轉(zhuǎn)金。無級別的，不予預(yù)撥周轉(zhuǎn)金。（二）分級評定為AAA級和AA級的，年度清算對其納入住院醫(yī)療費用調(diào)節(jié)金支付的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別按10%、5%增加支付比例。分級評定為A級或無級別的，不予加成。（三）分級評定為AAA級和AA級的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可按規(guī)定設(shè)置病種分值付費分級管理等級評定權(quán)重系數(shù)。分級評定為A級或無級別的，醫(yī)療機構(gòu)病種分值付費分級管理等級評定權(quán)重系數(shù)為0。（四）分級評定為AAA級和AA級的，在同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)療費結(jié)算新項目試點，在同等條件下優(yōu)先將其作為異地就醫(yī)合作的定點醫(yī)療機構(gòu)。A級和無級別定點醫(yī)療機構(gòu)不予開展醫(yī)療費結(jié)算新項目試點。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重點監(jiān)控無級別定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況。第十三條 對定點醫(yī)療機構(gòu)評定等級按如下規(guī)定實施動態(tài)管理：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議年度內(nèi)因違反醫(yī)保政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等受到通報處理的，降低一個評定等級；受到暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的，直接降低至無級別；（二）因違規(guī)被降低至無級別的，下一個評定周期仍按無級別進行管理；（三）如有嚴重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，可以降低評定級別或取消評定資格。第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保險分級管理工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造分級管理評定考核所需相關(guān)資料。不配合或干擾分級管理工作的，相應(yīng)扣減評定考核分數(shù)。第十五條 本管理辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年。 　　附件：廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評級申請表.docx 公開方式：主動公開