一、為什么要修訂《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》？

近年來，我市根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，積極探索開展醫(yī)保支付方式改革，2017年8月起實施家庭醫(yī)生簽約費醫(yī)保支付方式，2018年1月起對醫(yī)保住院醫(yī)療費用按病種分值付費方式結(jié)算，2018年6月起實施緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保醫(yī)療費用總額付費方式。隨著醫(yī)保支付方式的改革和發(fā)展，我市醫(yī)保支付體系日趨完善，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長。

為完善我市多元復合式的醫(yī)保支付方式，確保社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算工作的正常開展，有必要根據(jù)實際情況修訂《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（以下簡稱《辦法》）并組織實施。

二、本次修訂主要涉及哪些內(nèi)容？

（一）完善醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算體系

《辦法》明確了部門職責、醫(yī)療費用結(jié)算方式、結(jié)算標準核定方法、審核管理、結(jié)算管理、清算管理等內(nèi)容，整合了住院醫(yī)療費用按病種分值付費、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療費用付費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保費用結(jié)算等新實施的醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算政策，構(gòu)成我市醫(yī)保住院、普通門（急）診、門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算政策體系的主要框架，進一步加強本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算管理。

（二）關(guān)于醫(yī)療費用結(jié)算方式的說明

為加強入住養(yǎng)老機構(gòu)參保人員的醫(yī)療保障，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的對內(nèi)服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展，《辦法》明確：對參保人員在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的對內(nèi)服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門（急）診醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算。

（三）將符合規(guī)定的術(shù)前檢查檢驗費用納入住院醫(yī)療費用

為進一步減輕參保人醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）中“參保人住院手術(shù)前在同一醫(yī)療機構(gòu)的門診必需檢查費用可納入當次按病種付費結(jié)算范圍”的有關(guān)規(guī)定，《辦法》明確參保人住院前10天（不含住院當天）內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與當次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門診必需檢查檢驗費用納入住院醫(yī)療費用結(jié)算。