廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法的通知穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕10號廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法的通知各定點醫(yī)療機構，各有關單位：    現(xiàn)將修訂后的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市醫(yī)療保障局反映。廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會2019年7月25日 廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法 第一條  為加強本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結算管理，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。第二條  本市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）與社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）、社會醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）或社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人）之間的醫(yī)療費用結算，適用本辦法。第三條  市醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本辦法；負責擬訂定點醫(yī)療機構、定點藥店社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結算方式和結算標準；負責擬訂社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額、按病種分值付費調節(jié)金總額。市財政、衛(wèi)生健康等單位在各自職責范圍內協(xié)同實施本辦法。市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結算經(jīng)辦管理；負責組織簽訂服務協(xié)議；負責統(tǒng)籌組織醫(yī)療費用結算清算工作；負責核定定點醫(yī)療機構、定點藥店開展的服務項目；負責協(xié)助擬訂醫(yī)療費用結算方式和結算標準；負責編制醫(yī)療費用支出預算；負責醫(yī)療費用的受理、審核、結算工作；負責辦理參保人零星醫(yī)療費用的核報。第四條  醫(yī)保經(jīng)辦機構在基金預算支出總額內，按以下方式與定點醫(yī)療機構結算參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用：（一）本市指定單病種醫(yī)療費用按“人次平均費用限額”方式結算。（二）本市區(qū)域內社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體）簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議的參保人當年度發(fā)生的醫(yī)療費用按“總額付費”方式結算。（三）本市指定單病種、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體以外的其他住院醫(yī)療費用按“病種分值付費”方式結算。對長期住院的指定病種按床日分值付費。（四）門診特定病種基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目”“人次（數(shù)）平均費用定（限）額”“床日平均費用限額”等方式結算。（五）普通門（急）診統(tǒng)籌基金支付費用按“年人均限額”“年人均定額”“醫(yī)療服務項目”等方式結算；城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險門診產(chǎn)前檢查、門診接種狂犬病疫苗按“醫(yī)療服務項目”方式結算。（六）家庭醫(yī)生簽約基本服務包年簽約費用按“簽約參保人數(shù)人頭限額”方式結算。（七）異地就醫(yī)直接結算的醫(yī)療費用按國家、省規(guī)定的方式結算。（八）本市按有關規(guī)定確定的其他結算方式。第五條  醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構醫(yī)保分級管理等級評定結果預付醫(yī)保結算周轉金。醫(yī)保經(jīng)辦機構以定點醫(yī)療機構上年度1-10月的統(tǒng)籌基金月平均申報費用為基數(shù)，按AAA級100%、AA級80%、A級60%的比例一次性預付醫(yī)保結算周轉金（按四舍五入取整至千元）。開展門診及住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構，因未納入等級評定范圍而評定為未定級，且年度綜合考核得分90分以上（含90分）的，按照60%的比例一次性預付醫(yī)保結算周轉金。醫(yī)保結算周轉金采用“年初預撥，年末對賬”的方式進行管理。第六條  定點醫(yī)療機構每年度最末一個月申報的基本醫(yī)療費用，經(jīng)審核準予支付的部分作為當年度社會醫(yī)療保險服務質量保證金，待年度綜合考核后與年度清算費用一并支付。第七條  按病種分值付費是指在住院醫(yī)療費用總額預算內，根據(jù)各病種均次費用與基準病種均次費用的比例關系確定相應的病種分值，按照醫(yī)療機構相關指標確定各定點醫(yī)療機構權重系數(shù)，年終醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)各定點醫(yī)療機構的總分值和權重系數(shù)，按本辦法規(guī)定進行住院費用結算的付費方式。第八條  按病種分值付費實行總額預算管理。全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=全市上年度住院統(tǒng)籌基金實際支出總額×（1+全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率）+全市年度按病種分值付費調節(jié)金支出總額。全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率=（全市上年度參保人員住院就醫(yī)人數(shù)增長率+1）×（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）-1。按前款規(guī)定計算的全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率高于省下達我市醫(yī)療費用增長率控制目標或省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度的，按其規(guī)定確定基金支出增長率。第九條  設立年度按病種分值付費調節(jié)金，用于按病種分值付費醫(yī)療費用的年度清算。全市年度按病種分值付費調節(jié)金支出總額=上一年度全市按病種分值付費調節(jié)金支出總額×（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）。第十條  年度內因相關重大政策調整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災害或其他不可抗力等特殊情形需要調整統(tǒng)籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費調節(jié)金支出總額的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調整。第十一條  定點醫(yī)療機構申報結算的按病種分值付費醫(yī)療費用，月度結算時以申報的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，按照95%的比例預撥付，暫未撥付的費用納入年度清算處理。第十二條  本市按病種分值付費的病種及分值、定點醫(yī)療機構權重系數(shù)、結算及考核清算等實施細則由市醫(yī)療保障行政部門組織制定。第十三條  參保人住院前10天（不含住院當天）內在同一定點醫(yī)療機構發(fā)生的與當次住院手術相關聯(lián)的術前門診必需檢查檢驗費用納入住院醫(yī)療費用結算。參保人進行術前檢查檢驗后未按前款規(guī)定住院手術的，術前檢查檢驗費用按本市普通門診有關規(guī)定辦理結算。第十四條  定點醫(yī)療機構未正常記賬結算的經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定予以零星醫(yī)療費報銷的住院醫(yī)療費用，計入該定點醫(yī)療機構當年度住院醫(yī)療費用清算費用范圍。年度內僅發(fā)生零星醫(yī)療費報銷的定點醫(yī)療機構，按本辦法原屬定點醫(yī)療機構記賬的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構已支付給參保人，不再與定點醫(yī)療機構結算。第十五條  單病種人次平均費用限額結算標準按以下規(guī)定核定：（一）以本市同級別定點醫(yī)療機構前24個月收治患單病種的參保人實際結算的醫(yī)療費用為依據(jù)，核定定點醫(yī)療機構的單病種平均費用限額結算標準；（二）新增定點醫(yī)療機構的平均費用限額結算標準，比照同級別的定點醫(yī)療機構的標準核定。第十六條  定點醫(yī)療機構申報結算的單病種醫(yī)療費用，月度結算時按單病種平均費用限額標準預撥付相應的統(tǒng)籌費用。等于或低于限額結算標準的，按限額標準結算；超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。第十七條  門診特定病種人次（數(shù)）平均費用定（限）額結算標準按以下規(guī)定核定：（一）以本市同級別定點醫(yī)療機構前24個月收治患相應病種的參保人實際結算的基本醫(yī)療費用為依據(jù)，核定相應病種的人次（數(shù)）平均基本醫(yī)療費用定（限）額結算標準。（二）新增定點醫(yī)療機構的人次（數(shù)）平均費用定（限）額結算標準，比照同級別的定點醫(yī)療機構的標準核定。第十八條  門診特定病種基本醫(yī)療費用結算辦法：（一）家庭病床基本醫(yī)療費用，按“人次平均費用限額”“床日平均限額”“醫(yī)療服務項目”等方式結算并支付統(tǒng)籌費用。按“限額”方式結算的，月度結算時月度人次或床日平均費用低于限額結算標準的，按實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用支付;高于限額結算標準的，超過部分暫不支付。經(jīng)審核符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用按照以下規(guī)定進行年度清算：年度人次或床日平均費用低于限額結算標準的，按實際發(fā)生的基本醫(yī)療費用清算并支付相應的統(tǒng)籌費用；超出限額結算標準的基本醫(yī)療費用，不予支付。（二）急診留院觀察基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目”方式結算并支付統(tǒng)籌費用。急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫(yī)療費用并入住院費用結算。（三）尿毒癥門診透析治療基本醫(yī)療費用，月度人數(shù)平均費用低于平均費用定額結算標準的，月度結算時按實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用支付；高于平均費用定額結算標準的，超過部分暫不支付。經(jīng)審核符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用按照以下規(guī)定進行年度清算1. 年度尿毒癥門診透析治療平均費用低于平均費用定額結算標準85%的，按實際發(fā)生的基本醫(yī)療費用清算并支付相應的統(tǒng)籌費用。2. 年度尿毒癥門診透析治療平均費用介于平均費用定額結算標準85%（含85%）至100%（含100%）之間的，先支付實際發(fā)生的相應統(tǒng)籌費用；年度尿毒癥門診透析治療平均費用高于平均費用定額結算標準的，先支付定額結算標準范圍內的相應統(tǒng)籌費用。介于實際發(fā)生年度尿毒癥門診透析治療平均費用與平均費用定額結算標準水平之間差額的基本醫(yī)療費用，或介于平均費用定額結算標準100%-115%（含115%）范圍內的實際發(fā)生基本醫(yī)療費用，按以下辦法清算：（1）年度綜合考核得分90分（含90分）以上的，按70%的標準支付相應的統(tǒng)籌費用。（2）年度綜合考核得分85分（含85分）-90分的，按50%的標準支付相應的統(tǒng)籌費用。（3）不符合以上條件及年度內因違反醫(yī)療保險有關規(guī)定受到醫(yī)保經(jīng)辦機構責令限期整改、暫停服務協(xié)議或解除服務協(xié)議的，不予支付相應的統(tǒng)籌費用。3. 對于超過平均費用定額結算標準115%以上基本醫(yī)療費用的相應統(tǒng)籌費用不予支付。（四）其他門診特定病種基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目”方式結算。（五）門診特定病種基本醫(yī)療費用月度結算時，按本條規(guī)定的結算支付標準預撥付給定點醫(yī)療機構。第十九條  參保人發(fā)生的經(jīng)審核符合醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按“年人均限額”“年人均定額”“醫(yī)療服務項目”方式結算。（一）按“年人均限額”結算方式1. 年人均限額標準以本市同類定點醫(yī)療機構前24個月普通門診實際結算統(tǒng)籌支付費用水平為依據(jù)，核定各定點醫(yī)療機構的普通門診年人均限額結算標準。2. 月度結算時按“醫(yī)療服務項目”方式結算支付，累計結算支付金額不超過各定點醫(yī)療機構年度選點人數(shù)與年人均限額標準的乘積。年度清算時，年度選點人數(shù)人均記賬費用低于年度人均限額結算標準的，按實際發(fā)生記賬費用支付；高于限額結算標準的，按限額結算標準支付。年度選點人數(shù)以1個年度內在該定點醫(yī)療機構辦理普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)選點手續(xù)的參保人數(shù)計算。年度內未在選定定點醫(yī)療機構發(fā)生普通門（急）診費用且已辦理改點的參保人數(shù)，不計入年度選點人數(shù)。（二）大中專院?？勺灾鬟x擇本校醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構為大中專學生提供普通門（急）診醫(yī)療服務。醫(yī)保經(jīng)辦機構按“年人均定額”方式以及定額結算標準向大中專院校支付普通門（急）診醫(yī)療費用。超定額部分統(tǒng)籌基金不予支付。（三）養(yǎng)老機構內設的對內服務醫(yī)療機構、指定?？贫c醫(yī)療機構的普通門（急）診醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目”方式結算。（四）普通門（急）診基本醫(yī)療費用月度結算時，按本條規(guī)定的結算支付標準預撥付給定點醫(yī)療機構。第二十條  參保人在衛(wèi)生健康行政部門確定可開展家庭醫(yī)生簽約服務且屬于本市定點醫(yī)療機構的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，按規(guī)定發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約基本服務包年簽約費用的統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按簽約參保人數(shù)人頭限額方式結算。簽約有效期內，如參保人險種轉換，按照簽約時險種標準結算。續(xù)簽參保人視同新增簽約參保人結算。第二十一條  家庭醫(yī)生簽約基本服務包年簽約費用的年度清算按照以下規(guī)定執(zhí)行。（一）定點醫(yī)療機構當年度家庭醫(yī)生簽約服務年度考核得分80分（含80分）以上，按核定簽約人數(shù)與人頭限額結算標準的乘積，支付相應的統(tǒng)籌基金費用；（二）定點醫(yī)療機構當年度家庭醫(yī)生簽約服務年度考核得分80分（不含80分）以下，按核定簽約人數(shù)、人頭限額結算標準以及考核系數(shù)的乘積，支付相應的統(tǒng)籌基金費用?？己讼禂?shù)為實際考核得分除以80。第二十二條  定點醫(yī)療機構應在與參保人簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書的同時，在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)做好簽約登記備案工作。定點醫(yī)療機構應如實上傳參保人簽約時選擇的醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療服務項目、實際發(fā)生項目明細、簽約有效期等信息。定點醫(yī)療機構將上月新增簽約參保人數(shù)匯總，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康行政部門審核后，按《服務協(xié)議書》的約定向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送結算表及其他有關材料。第二十三條  市醫(yī)保經(jīng)辦機構建立與家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保付費方式相適應的年度考核機制，將衛(wèi)生健康行政部門牽頭評價的家庭醫(yī)生簽約服務績效考核結果納入家庭醫(yī)生簽約服務年度考核指標體系，報市醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。第二十四條  參保人連續(xù)住院或設家庭病床的，按每90天1個人次計算；結核病參保人連續(xù)住院的，按每180天1個住院人次計算。第二十五條  對已辦理分年度累計的跨年度連續(xù)住院、門診特定項目醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構按1個人次與定點醫(yī)療機構結算。第二十六條  定點醫(yī)療機構應將參保人就醫(yī)相關醫(yī)療費用、住院病案資料如實上傳醫(yī)療保險結算系統(tǒng)并納入結算管理范圍。參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付的部分，由參保人與定點醫(yī)療機構直接結賬付清；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結算。定點醫(yī)療機構應按《服務協(xié)議書》的約定，將上月參保人就醫(yī)發(fā)生的應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付的費用、個人自付費用和個人自費費用等進行匯總，報送結算表及其他規(guī)定的資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報月度結算。第二十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)療機構提交的醫(yī)療費用月度結算申報資料后15個工作日內，按照本辦法規(guī)定的月度結算支付標準預撥付給各定點醫(yī)療機構，并在30個工作日內完成預撥付醫(yī)療費用的審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)有關社會醫(yī)療保險規(guī)定及與定點醫(yī)療機構簽訂的《服務協(xié)議書》有關規(guī)定，對相關的醫(yī)療費用分別作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。（一）定點醫(yī)療機構在收到準予支付或不予支付審核決定書面通知后，如有異議，可于接到書面通知后15個工作日內向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申訴及說明。醫(yī)保經(jīng)辦機構應組織重審，并作出重審決定。（二）認定暫緩支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構書面通知定點醫(yī)療機構并說明原因，原則上從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長期限為60天，因出現(xiàn)影響基金安全等特殊情況可由市醫(yī)保經(jīng)辦機構適當延長。在暫緩支付期間，定點醫(yī)療機構可于接到書面通知后15個工作日內向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面說明，醫(yī)保經(jīng)辦機構應組織重點審核。定點醫(yī)療機構未在規(guī)定時間內提出書面說明的或醫(yī)保經(jīng)辦機構重點審核后認定不予支付的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構再書面通知定點醫(yī)療機構。（三）對定點醫(yī)療機構每月申報結算的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構對其病例及醫(yī)療費用審核和監(jiān)控。對違反醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付；對監(jiān)控的疑點數(shù)據(jù)及時進行檢查、指導，并按照《服務協(xié)議書》的約定予以相應處理。醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點藥店發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用的審核、結算，根據(jù)上述規(guī)定辦理。第二十八條  醫(yī)療費用清算周期為1個年度。（一）定點醫(yī)療機構根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構印發(fā)的年度清算通知完成醫(yī)療費用清算相應工作。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構在完成上清算年度最后1個月份醫(yī)療費用審核結算后的50個工作日內完成年度考核與清算。（三）年度清算核準支付的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構在作出支付決定后10個工作日內，向定點醫(yī)療機構撥付。第二十九條  定點醫(yī)療機構納入按病種分值付費范圍住院醫(yī)療費用的年度總體自費率分別控制在一級醫(yī)院5%、二級醫(yī)院10%、三級醫(yī)院15%、腫瘤專科醫(yī)院及精神病專科醫(yī)院20%以內。第三十條  醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構申報結算的醫(yī)療費用，應嚴格按規(guī)定審核、支付，確保醫(yī)療保險基金合理使用，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。第三十一條  市醫(yī)療保障行政部門或市醫(yī)保經(jīng)辦機構不定期組織醫(yī)藥專家隨機抽查參保人的病歷及其醫(yī)療費用，如發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險規(guī)定的費用，在定點醫(yī)療機構同期申報結算的全部統(tǒng)籌費用中，按違規(guī)費用占抽查病歷總醫(yī)療費用的比例計算扣減金額并進行扣除。第三十二條  生育保險醫(yī)療費用的受理、審核、結算、支付和管理參照本辦法執(zhí)行。第三十三條  本辦法所稱的年度綜合考核得分、家庭醫(yī)生簽約服務年度考核得分按照考核總分值100分計算；實際考核總分值為其他分數(shù)的，按比例進行換算。本辦法中所稱的年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。第三十四條  本辦法自2019年8月1日起實施，有效期5年。《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局  廣州市衛(wèi)生局關于印發(fā)〈廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法〉的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕30號）同時廢止。 公開方式：主動公開