廣州市醫(yī)療保障局2020年工作總結(jié)及2021年工作計劃　　今年以來，在市委市政府堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，扎實(shí)做好普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生保障，全力打贏疫情防控和醫(yī)保改革攻堅戰(zhàn)，開創(chuàng)了廣州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新局面。截至2020年底，廣州市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)1,348.1萬人（其中職工醫(yī)保844.2萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保503.9萬人），超額完成征繳擴(kuò)面任務(wù)，同比增長3.5%。　　一、工作完成情況　　（一）提高政治站位，強(qiáng)化黨建引領(lǐng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。一是強(qiáng)化政治理論武裝，筑牢理想信念基石。落實(shí)第一議題制度，壓實(shí)意識形態(tài)工作責(zé)任，通過局黨組會、黨組理論中心組學(xué)習(xí)會，舉辦《習(xí)近平談治國理政》專題研討班，建立“五學(xué)聯(lián)動”機(jī)制，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記出席深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)建立40周年慶祝大會和視察廣東重要講話重要指示精神，一體學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會精神，全年組織局黨組會專題學(xué)習(xí)28次，黨組中心組理論學(xué)習(xí)11次。二是深化模范機(jī)關(guān)創(chuàng)建，吹響黨員抗疫“集結(jié)號”。優(yōu)化完善基層黨組織設(shè)置，推廣黨支部評星定級工作，強(qiáng)化基層組織建設(shè)。充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用，組織廣大黨員投身抗疫一線，參加進(jìn)社區(qū)抗疫志愿服務(wù)、無償獻(xiàn)血以及愛心捐款，讓黨旗在疫情防控一線高高飄揚(yáng)。三是加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，打造堅強(qiáng)醫(yī)保鐵軍。召開黨建黨廉會議，簽訂黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，開展基層黨組織書記述職評議考核和述責(zé)述廉述德活動，推動全面從嚴(yán)治黨向基層延伸。堅持問題導(dǎo)向，以市人大常委會聽取醫(yī)保工作匯報和《作風(fēng)建設(shè)在路上》電視問政節(jié)目為契機(jī)，抓實(shí)問題整改，做好中央巡視巡察反饋意見整改落實(shí)情況“回頭看”和市委2019年專項(xiàng)巡察后續(xù)工作。堅持政治過硬、實(shí)績導(dǎo)向、事業(yè)為上，把好選人用人關(guān)，加強(qiáng)廉政風(fēng)險防控，注重抓早抓小，打造忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保隊伍。　?。ǘ﹫猿秩嗣裰辽希椕芤咔榉揽蒯t(yī)保網(wǎng)。一是及時全面落實(shí)疫情防控醫(yī)保政策。及時出臺特殊醫(yī)保政策，第一時間向定點(diǎn)救治醫(yī)院撥付專項(xiàng)周轉(zhuǎn)金，開通醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金撥付和結(jié)算、應(yīng)急藥品采購“綠色通道”，落實(shí)疫情期間購買發(fā)熱咳嗽藥品登記報告制度，全力做到“兩個確?！?。2020年共撥付175.1萬人次的新冠肺炎醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付1.5億元，向本市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付專項(xiàng)周轉(zhuǎn)金4.7億元。二是實(shí)施醫(yī)保繳費(fèi)減、降、延政策。在繼續(xù)實(shí)施階段性降費(fèi)的基礎(chǔ)上，2月至6月減半征收醫(yī)保費(fèi)，允許疫情結(jié)束后三個月內(nèi)補(bǔ)辦補(bǔ)繳，不收取滯納金，不影響參保人享受就醫(yī)待遇。全年累計為用人單位和個人減輕負(fù)擔(dān) 197.6億元，惠及57萬家企業(yè)。三是大力推行“不見面辦”經(jīng)辦模式。疫情期間推出20多項(xiàng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、電話辦理，全年“不見面辦”醫(yī)保業(yè)務(wù)超14萬筆。市醫(yī)保中心費(fèi)用審核結(jié)算部被評為“全國醫(yī)療保障系統(tǒng)抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體”；報送的《完善重大疫情防控醫(yī)保治理體系的“廣州答卷”》在第八屆廣東省市直機(jī)關(guān)“先鋒杯”工作創(chuàng)新大賽中獲服務(wù)中心類全省第四、廣州第一?！　。ㄈ┩怀銎栈莨蚕恚粩嘟∪晟漆t(yī)保政策體系。一是深化長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作。健全長期護(hù)理保險制度，推行延續(xù)護(hù)理等措施實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與長期護(hù)理保險待遇無縫銜接，截至2020年底，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)204家，全市累計超過2.5萬人享受待遇，基金累計支付7.9億元。修訂長期護(hù)理保險辦法，建立多元化籌資模式，擴(kuò)大覆蓋人群和待遇享受范圍，增加待遇類型和服務(wù)項(xiàng)目，惠及更多有需要的群眾。二是創(chuàng)新開展“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險試點(diǎn)。發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險補(bǔ)充功能，實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險有效銜接，切實(shí)減輕參保人大病負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧，構(gòu)筑參保人安心兜底保障。該項(xiàng)目于2020年12月1日正式投保繳費(fèi)，截至12月22日已超過250萬人投保，計劃明年1月1日起開展待遇核付。三是強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能。整合全市困難群眾醫(yī)療救助政策，做好基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的銜接，將事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童納入救助范圍。全面落實(shí)醫(yī)療救助全城通辦，做好疫情期間醫(yī)療救助工作。截至2020年底，全市共救助困難群眾119.1萬人次，支出醫(yī)療救助金5.8億元。四是推進(jìn)不同人群的待遇保障工作。推進(jìn)實(shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障制度，優(yōu)化對老干部的醫(yī)療保障服務(wù)，跟進(jìn)各區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障制度改革。加強(qiáng)部門聯(lián)動，下大力氣推動失業(yè)人員醫(yī)療保險待遇、部分退役士兵社保等歷史問題、疑難問題的解決?！　。ㄋ模┓e極開拓創(chuàng)新，持續(xù)深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革攻堅。一是按病種分值付費(fèi)改革經(jīng)驗(yàn)在全國推廣。繼續(xù)推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯省V州改革經(jīng)驗(yàn)得到國家、省醫(yī)保局高度認(rèn)可，國家醫(yī)保局基于我市DIP改革經(jīng)驗(yàn)，制定了全國試點(diǎn)方案、技術(shù)規(guī)范，并于2020年10月在我市召開全國推進(jìn)試點(diǎn)現(xiàn)場會。在國家醫(yī)保局組織的典型案例征集活動中，我市“全面實(shí)施基于大數(shù)據(jù)按病種付費(fèi)工作”獲二等獎。二是國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)取得階段性成效。按照“依托大數(shù)據(jù)、覆蓋全流程，支付監(jiān)管一體化、線上線下相融合”的總體思路，建設(shè)國內(nèi)領(lǐng)先的智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全方位監(jiān)控。2020年9月，在國家醫(yī)保局“兩試點(diǎn)一示范”智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)中期評估中獲“優(yōu)秀”等次。三是藥品、耗材招標(biāo)采購改革提速增效。圓滿完成國家藥品集采試點(diǎn)，超過國家下達(dá)采購量96個百分點(diǎn)，與試點(diǎn)前相比醫(yī)?；鸸?jié)省3.7億元，醫(yī)?；颊咚庂M(fèi)負(fù)擔(dān)減少2.2億元。向445家醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付國家集采試點(diǎn)醫(yī)保資金結(jié)余留用資金1.85億元。全省14個地市在廣州平臺跨區(qū)域聯(lián)合采購，累計節(jié)約資金87.4億元。廣州醫(yī)用耗材集中采購平臺正式運(yùn)行，17大類逾9萬個產(chǎn)品上線議價采購交易。完善醫(yī)療服務(wù)價格管理政策體系，2020年新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目44項(xiàng)，提請審核新增項(xiàng)目677項(xiàng)。四是醫(yī)藥服務(wù)可及性進(jìn)一步增強(qiáng)。在疫情期間實(shí)施醫(yī)保支持慢性病長處方和“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診政策的基礎(chǔ)上，及時推出常態(tài)化措施，將長處方調(diào)整為二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬至3個月、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬至1個月。截至2020年底，全市277.1萬人次享受該政策，醫(yī)保基金支付7.3億元。　?。ㄎ澹?qiáng)化基金監(jiān)管，堅決筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。一是規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。綜合運(yùn)用定點(diǎn)準(zhǔn)入、費(fèi)用審核、協(xié)議管理、經(jīng)辦稽核、信用監(jiān)管等多種手段，加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)日常管理。針對不同類別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為實(shí)施分類監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。截至2020年底，查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)305家，向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪線索8宗。二是健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。制定重大行政執(zhí)法集體審議工作規(guī)則、行政執(zhí)法決定信息公開管理規(guī)定等，逐步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、稅務(wù)、審計等部門建立聯(lián)合監(jiān)管和線索通報制度，共同防范和打擊欺詐騙保。三是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。組建醫(yī)保基金監(jiān)管骨干專家?guī)?，建立綜合監(jiān)管平臺基礎(chǔ)信息庫，針對智能監(jiān)控、日常管理、行政監(jiān)督、審計發(fā)現(xiàn)的問題和線索，開展集體約談、通報典型。開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全集中宣傳月”活動，發(fā)放宣傳資料4.9萬份，進(jìn)一步提高政策知曉度?！　。┚劢谷罕娖谂?，提升醫(yī)保公共服務(wù)效能。一是大力推進(jìn)營商環(huán)境改革。開展涉企事項(xiàng)流程梳理，優(yōu)化涉企事項(xiàng)辦理流程26項(xiàng)，辦理時限壓縮三分之一，辦理材料減少55%，網(wǎng)上辦結(jié)事項(xiàng)達(dá)20項(xiàng)。加快推進(jìn)新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評估改革試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“隨時申報、月內(nèi)辦結(jié)”。二是持續(xù)深化醫(yī)?！胺殴芊备母?。推動政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做好國家一體化政務(wù)服務(wù)能力調(diào)查評估迎評工作，高頻事項(xiàng)辦理時限壓縮比例、平均跑動次數(shù)、即辦比例、可網(wǎng)辦率、統(tǒng)一認(rèn)證率、移動辦理率等考核指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，有針對性地改進(jìn)窗口政務(wù)服務(wù)質(zhì)量。三是大力提升醫(yī)保信息化水平。應(yīng)用新技術(shù)高標(biāo)準(zhǔn)再造新流程，推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化建設(shè)工作。全面推廣醫(yī)保電子憑證，激活電子憑證818萬張，累計完成醫(yī)保個賬支付308萬余筆，支付金額4.1億元。不斷擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保移動支付覆蓋范圍，持續(xù)拓展應(yīng)用場景，全市794萬參保人完成支付綁定，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用3.85億元。四是進(jìn)一步推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作。截至2020年底，全市325家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線國家異地就醫(yī)平臺，同時選定3.7萬多家機(jī)構(gòu)為我市參保人提供異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。外地人在廣州就醫(yī)84.1萬人次，廣州人在外地就醫(yī)2.3萬人次?！　《⒋嬖诘闹饕獑栴}　　一是醫(yī)?；鸬氖褂眯视写M(jìn)一步提高；二是基金監(jiān)管體制機(jī)制有待進(jìn)一步完善；三是醫(yī)保服務(wù)能力和服務(wù)水平與人民群眾的需求還有差距?！　∪⑾乱徊焦ぷ饔媱潯　。ㄒ唬﹫远ú灰迫婕訌?qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)。把學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會、習(xí)近平總書記出席深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)成立40周年慶祝大會和視察廣東重要講話重要指示精神，與貫徹落實(shí)中央5號文件精神有機(jī)結(jié)合起來，持續(xù)深化“大學(xué)習(xí)、深調(diào)研、真落實(shí)”，把增強(qiáng)“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”落實(shí)到新發(fā)展階段廣州醫(yī)保工作全過程各方面，科學(xué)制定我市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推動廣州醫(yī)保工作全面邁上新臺階、走在全國前列。加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，強(qiáng)化重點(diǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域廉政風(fēng)險防控，營造風(fēng)清氣正的干事創(chuàng)業(yè)氛圍?！　。ǘ┥鹘K如始抓好常態(tài)化疫情防控。貫徹落實(shí)“兩個確?！惫ぷ饕?，繼續(xù)落實(shí)特殊醫(yī)保報銷政策，做好新冠肺炎各項(xiàng)特殊醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算清算工作，加強(qiáng)疫情防控救治藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)保障，建立健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度工作。做好我市新冠疫苗接種費(fèi)用支付工作，保障疫苗及接種費(fèi)用及時、足額結(jié)算。加強(qiáng)對基金收支情況、減征政策執(zhí)行情況的分析研判，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行?！　。ㄈ┙∪晟贫鄬哟吾t(yī)療保障體系。及時修訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法和大病保險辦法，完善健全覆蓋全民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。根據(jù)省職工生育保險規(guī)定，進(jìn)一步完善《廣州市職工生育保險實(shí)施辦法》，增強(qiáng)生育保險基金的抗風(fēng)險能力，優(yōu)化經(jīng)辦流程。深入推進(jìn)長期護(hù)理保險試點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋人群范圍，擴(kuò)增失能人員保障范圍，增加待遇類型，使政策惠及更多符合條件有護(hù)理需求的失能人員。推進(jìn)實(shí)施“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險試點(diǎn)，構(gòu)筑參保人安心兜底保障。修訂整合《廣州市醫(yī)療救助辦法》及其配套政策文件，完善我市多層次醫(yī)療救助體系，扎實(shí)做好困難群眾資助參保工作，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。　?。ㄋ模┻M(jìn)一步發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動”改革引擎作用。深入推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革，逐步實(shí)現(xiàn)以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，為全國醫(yī)保付費(fèi)方式改革提供廣州樣版。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，完善中醫(yī)藥醫(yī)保管理措施，協(xié)同推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。完善多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，繼續(xù)探索推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體工作。落實(shí)國家醫(yī)保目錄和國家談判藥品實(shí)施工作，推進(jìn)門診特定病種藥品目錄的動態(tài)調(diào)整，保障參保人就醫(yī)需求。落實(shí)國家藥品集中采購和使用常態(tài)化工作，做好廣州藥品和醫(yī)用耗材集團(tuán)采購，推動保供應(yīng)、降藥價成效更加明顯。穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格管理工作，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?！　。ㄎ澹┙∪珖?yán)密的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。學(xué)習(xí)宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，完善行政處罰、兩法銜接、舉報獎勵等制度機(jī)制，確?；鸨O(jiān)管有法可依。創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式方法，繼續(xù)深化國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，優(yōu)化違規(guī)行為模式預(yù)警監(jiān)控指標(biāo)、監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變。聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題，開展“三假”專項(xiàng)整治，組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，嚴(yán)打欺詐騙保行為。　?。┎粩鄡?yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)與省醫(yī)保局溝通，實(shí)現(xiàn)省醫(yī)療保障信息平臺上線要求。繼續(xù)推進(jìn)常態(tài)化的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病復(fù)診及“長處方”政策，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，繼續(xù)推廣醫(yī)保電子憑證，開展“穗好醫(yī)”就醫(yī)信用無感醫(yī)保支付試點(diǎn)工作，為參保群眾提供更加方便快捷的服務(wù)。深化“放管服”改革，推動更多醫(yī)保事項(xiàng)納入“一件事”辦理。繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，根據(jù)省的統(tǒng)一部署，探索推進(jìn)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。