廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調(diào)查報(bào)告　　2024年6月27日15時(shí)26分許，位于廣州市南沙區(qū)的廣州文沖船舶修造有限公司進(jìn)行船舶試驗(yàn)時(shí)發(fā)生側(cè)傾，江水漫過(guò)工藝孔進(jìn)入泵艙，造成3名作業(yè)人員淹溺身亡，直接經(jīng)濟(jì)損失425.2萬(wàn)元。近日，廣州市人民政府批復(fù)同意了廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∈鹿拾l(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委常委、市委書(shū)記郭永航，副省長(zhǎng)王曦，市長(zhǎng)孫志洋等先后作出重要批示，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)陳杰，市委常委、南沙區(qū)委書(shū)記劉煒第一時(shí)間赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援處置工作。省安委辦對(duì)事故調(diào)查處理工作進(jìn)行了掛牌督辦。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市工信局、市公安局、市港務(wù)局、廣州海事局、市總工會(huì)、南沙區(qū)政府等單位參加的廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調(diào)查組，同時(shí)，邀請(qǐng)船舶研究、設(shè)計(jì)、施工、安全等相關(guān)專業(yè)的專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)資料查閱、座談交流、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、實(shí)地調(diào)查、視頻分析、模擬計(jì)算、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、詢問(wèn)談話、理論計(jì)算與分析以及專題討論等多種方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議；同時(shí)，調(diào)查組舉一反三、以點(diǎn)帶面，深入剖析事故暴露的突出問(wèn)題，總結(jié)事故主要教訓(xùn)，提出整改和防范措施建議?！　≌{(diào)查組查明，事故直接原因是平臺(tái)壓載艙強(qiáng)度試驗(yàn)方案不合理，造成試驗(yàn)過(guò)程中平臺(tái)艏右傾，隨之引發(fā)隔艙人孔和泵艙工藝孔相繼進(jìn)水，泵艙工藝孔涌水阻滯泵艙逃生通道，人員未能及時(shí)撤離遭淹溺致死?！　≌{(diào)查組查清事故暴露的主要問(wèn)題是事故相關(guān)單位存在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，壓載艙強(qiáng)度試驗(yàn)方案未經(jīng)穩(wěn)性核算；技術(shù)支持不到位、把關(guān)不嚴(yán)謹(jǐn)；現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一管理缺位，員工安全意識(shí)缺乏，應(yīng)急處置不及時(shí)；泵艙逃生設(shè)計(jì)不合規(guī)，審圖未完成整改等違法違規(guī)行為。調(diào)查報(bào)告對(duì)3家相關(guān)單位和有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問(wèn)題的行政處罰和黨紀(jì)政務(wù)處分，建議移交有關(guān)單位依法依規(guī)處理，其中2人行為涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任?！　≌{(diào)查組按規(guī)定將在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題等線索及相關(guān)材料，移交市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組。　　針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題，事故調(diào)查組總結(jié)了四個(gè)方面的主要教訓(xùn)：施工單位主體責(zé)任不落實(shí)對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，相關(guān)人員嚴(yán)重失誤致使不合理方案草率執(zhí)行，項(xiàng)目參建單位生產(chǎn)組織和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)急演練和員工應(yīng)急處置能力不足。同時(shí)，提出四項(xiàng)整改和防范措施建議：汲取事故教訓(xùn)，全面排查隱患；著力防范和化解修造船重大安全風(fēng)險(xiǎn)；切實(shí)加強(qiáng)修造船企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援體系建設(shè)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?！　。ㄉ鲜鰞?nèi)容詳見(jiàn)附件事故調(diào)查報(bào)告）　　附件：廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6.27”較大淹溺事故調(diào)查報(bào)告.pdf