廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法的通知穗府辦規(guī)〔2021〕15號廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法的通知各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：　　《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。廣州市人民政府辦公廳2021年10月13日廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法　　第一條 為進一步完善本市社會醫(yī)療保障體系，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實際制定本辦法?！　〉诙l 本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并足額繳納保費的人員，在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上享受本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險（以下簡稱大病保險）待遇，享受待遇的時間與享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的時間一致?！　〉谌龡l 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)本市大病保險工作。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)具體實施工作，做好商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的組織管理等相關(guān)工作?！　∈胸斦⑿l(wèi)生健康、金融等部門按照各自職責(zé)配合做好大病保險相關(guān)工作。　　第四條 大病保險費從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，具體人均籌資額按公開招標(biāo)的結(jié)果確定。人均籌資額低于國家、省有關(guān)規(guī)定的，按國家和省的規(guī)定執(zhí)行?！　〉谖鍡l 大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康、地方金融監(jiān)管等部門根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定和本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支結(jié)余情況等擬訂，按程序報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?！　〉诹鶙l 在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，大病保險資金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：　?。ㄒ唬儆诔青l(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%；全年累計3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。　　對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，全年累計個人自付費用3500元以上（不含3500元）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。　?。ǘ┤昀塾嫵^城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%?！　≡谝粋€城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險資金累計支付參保人員基本醫(yī)療費用的年度最高限額為40萬元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，大病保險資金年度最高支付限額提高至45萬元。對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，不設(shè)大病保險資金年度最高支付限額?！　〉谄邨l 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照政府采購有關(guān)規(guī)定和要求，選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，每一承辦期3年。　　第八條 除政府采購規(guī)定的要求外，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)還須同時符合以下基本條件：　?。ㄒ唬﹪鴥?nèi)具有獨立法人資格或獨立承擔(dān)民事責(zé)任能力并經(jīng)銀行保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立，取得《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》的機構(gòu)。前述機構(gòu)可授權(quán)分支機構(gòu)參與承辦大病保險業(yè)務(wù)，授權(quán)函內(nèi)容須包含：同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等。　?。ǘ┰谥袊硟?nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，招標(biāo)前連續(xù)3年未受到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，具有良好的市場信譽?！　。ㄈ┚哂薪ㄔO(shè)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對接的大病保險信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力?！　。ㄋ模┚邆浯蟛”ｋU信息系統(tǒng)的運行維護管理能力；具備必需的硬件設(shè)備；具有統(tǒng)計分析、測算、精算、決策支持等數(shù)據(jù)分析能力?！　〉诰艞l 每個保險年度，以市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按城鄉(xiāng)居民大病保險采購合同（以下簡稱合同）約定分期劃撥至商業(yè)保險機構(gòu)。　　第十條 商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險資金應(yīng)單獨建賬，單獨核算，具體要求在合同中約定落實?！　〉谑粭l 商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依照合同按時足額支付相關(guān)醫(yī)療費用，并承擔(dān)開展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費用，費用支付方式按國家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！　〉谑l 商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的盈利率和虧損率均應(yīng)控制在4%到6%之間，具體按公開招標(biāo)的結(jié)果及合同確定?！　∶磕晔嗅t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)按照“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，對大病保險劃撥資金進行清算?！　〈蟛”ｋU資金年度結(jié)余大于合同約定盈利以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。大病保險當(dāng)年實際賠付金額超過當(dāng)年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計算額度的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)對超支金額各自承擔(dān)50%；超過按合同約定虧損率計算額度以上部分，其中因政策調(diào)整原因?qū)е碌奶潛p部分，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！　【唧w清算規(guī)則由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)在合同約定并執(zhí)行?！　〉谑龡l 商業(yè)保險機構(gòu)未履行合同的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，按照約定終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金?！　『贤跐M或合同終止期間，在確定新的承辦機構(gòu)之前，大病保險待遇支付工作由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)?！　〉谑臈l 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，對商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算結(jié)果掛鉤，按照合同約定執(zhí)行?！　〉谑鍡l 因患重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重影響基本生活的參保人員，在其享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險待遇后，可申請醫(yī)療救助。具體按照本市有關(guān)醫(yī)療救助的規(guī)定執(zhí)行?！　〉谑鶙l 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！稄V州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法的通知》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號）、《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局關(guān)于調(diào)整廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕13號）同時廢止。公開方式：主動公開廣州市人民政府辦公廳秘書處 2021年10月14日印發(fā)