廣州醫(yī)保發(fā)布個人賬戶改革熱點問答：社會互助共濟 化解疾病風險　　醫(yī)保個賬劃入少了，門診報銷待遇大幅提升了，為什么有人感覺不明顯？改革是因為醫(yī)?；稹皼]錢”了嗎？去年12月以來，省內各地市在統(tǒng)一部署下完成了職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革，提高參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平。近期隨著新政實施，個人賬戶相關話題持續(xù)受到關注。2月12日晚，廣州醫(yī)保再次就參保人關心的熱點問題進行回應。　　個人賬戶　　醫(yī)保個人賬戶是什么？　　改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入標準調整，對此，廣州醫(yī)?；貞Q，個人賬戶是職工醫(yī)保基金的一部分，是“看病錢”，由參保人按照規(guī)定使用，不是醫(yī)保返還金，更不是福利補貼?！　∥覈穆毠せ踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，在醫(yī)保制度建立初期，實行“統(tǒng)籌基金管大病、個人賬戶管小病”。醫(yī)保個人賬戶和個人銀行儲蓄賬戶有本質區(qū)別。醫(yī)保個人賬戶是醫(yī)?；鸬囊徊糠?，是由醫(yī)保部門為參保人設立的賬戶，用于記錄、存儲個人賬戶計入金額，并按規(guī)定用于個人醫(yī)療消費，?？顚Ｓ?、定向使用，除國家、省有明確規(guī)定外不得提取現(xiàn)金?！　€人賬戶的錢從哪里來？　　個人賬戶的錢從哪里來？廣州醫(yī)保解讀稱，醫(yī)?；鸬幕I資，由用人單位和個人共同繳納保費，其中單位繳納的費用是大頭，集中放在統(tǒng)籌基金池；個人賬戶的錢分三種情況：　　在職職工：在職期間個人按2%繳納的保費均已經在當時劃入自己的個人賬戶?！　±U夠年限的退休職工：不用繳納保費，每月還有個人賬戶資金劃入，資金來源于單位為現(xiàn)在的在職職工繳納的保費，不是本人繳納的保費?！　⊥诵輹r醫(yī)保未繳夠規(guī)定年限的人員：按廣州醫(yī)保政策繼續(xù)繳費至規(guī)定年限，按單位的繳費標準來延繳，不繳納個人應繳的部分，因此個人賬戶沒有劃入；繼續(xù)按月或一次性繳夠規(guī)定年限后即可享受退休人員醫(yī)保待遇，包括個人賬戶資金劃入。　　個人賬戶劃入標準的調整依據(jù)是什么？　　《中華人民共和國社會保險法》第七條規(guī)定：“社會保險行政部門負責有關的社會保險工作”；《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十二條規(guī)定：“基本醫(yī)療服務費用主要由基本醫(yī)療保險基金和個人支付。國家依法多渠道籌集基本醫(yī)療保險基金，逐步完善基本醫(yī)療保險可持續(xù)籌資和保障水平調整機制”?！　?jù)此，醫(yī)保部門有調整醫(yī)保待遇的法定權限，有權依法依規(guī)調整個人賬戶劃入標準。這次改革，廣州個人賬戶劃入標準按照國家、省規(guī)定執(zhí)行，符合《中華人民共和國社會保險法》第二十六條的有關規(guī)定。　　已劃入個人賬戶的金額是否會受影響？　　根據(jù)國家和省的統(tǒng)一部署，廣州自2022年12月1日起執(zhí)行個人賬戶改革新政策，參保人的個人賬戶劃入執(zhí)行省規(guī)定的標準。新政策不影響2022年12月1日前按照舊政策標準劃入?yún)⒈Ｈ藗€人賬戶的金額，已劃入個人賬戶的金額由個人按規(guī)定使用。　　如何理性看待“個人賬戶劃入少了”？　　由于個人賬戶劃入減少，有人覺得“吃虧了”。廣州醫(yī)?；貞Q：從長遠看，個人賬戶改革對個人而言終將是受益的。廣東省醫(yī)療保障局此前已就此做出解讀?！　V州醫(yī)保提醒：要理性看到收入機制和保險機制的不同。醫(yī)保的性質是保險，是通過共同籌資讓大家分擔疾病特別是大病的醫(yī)療費用風險，是通過報銷醫(yī)療費用重點減輕大病患者經濟負擔；醫(yī)保不是發(fā)補貼，如果把籌集的資金再次分發(fā)返還，就失去了保險的意義。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續(xù)的醫(yī)療保險實現(xiàn)社會互助共濟來化解疾病風險，長遠來看都會從這個改革中獲益的。　　案例：　　葉阿姨，56歲，2023年1月因肚子痛到南方醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生建議做胃腸鏡等檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在胃腸多發(fā)息肉，同步進行了息肉摘除手術，當次就醫(yī)醫(yī)保報銷了3457元，如果按照舊政策，胃腸鏡檢查、息肉摘除手術都不屬于門診目錄報銷范圍，僅可以對藥品費用報銷200元左右，新政策實施后，葉阿姨多報了3200元；考慮到葉阿姨的年齡及病情，醫(yī)生建議葉阿姨以后每年常規(guī)進行胃腸鏡復查，每次復查費用是1100元左右，新政策出臺后，每次復查醫(yī)?？蓤箐N約770元，切實減輕了葉阿姨的醫(yī)療費用負擔。此外，葉阿姨因腰椎問題需要定期到?？漆t(yī)院治療，新政策出臺后每月可報銷約482元，一年約報銷5800元。預計今年普通門診報銷金額達9257元，如果按舊政策，一年下來滿打滿算也只能報3600元?！　〗裹c問答　　為什么有人對門診報銷待遇提升感受不明顯？　　個人賬戶改革后，大幅提升了門診報銷待遇，但有的參保人卻表示感受不明顯。對此，廣州醫(yī)?；貞簜€賬改革不會導致參保人的醫(yī)療費報銷減少。個人賬戶改革后，門診報銷比例提高、報銷范圍擴大，住院起付標準降低，就醫(yī)也更加便捷了?！　♂t(yī)療費報銷的多少，跟報銷比例、封頂線、醫(yī)保目錄、大額補助報銷起付線相關。如果同樣處方的情況下，報銷額有差異，或者參保人某一次的醫(yī)療費報銷不多，可能是因為沒有達到大額補助報銷的條件、使用了醫(yī)保目錄外的藥品和項目、不屬于醫(yī)保目錄限制支付范圍、使用了集中帶量采購非中選藥品等原因造成的?！　∧壳埃t(yī)保目錄涵蓋了5400多種藥品、4300多項診療項目、900多個醫(yī)用耗材，基本滿足群眾診療需求。同時，醫(yī)保對定點醫(yī)院也有要求，要優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內藥品、集中帶量采購中選藥品，定點醫(yī)院使用目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及開具集中帶量采購非中選藥品，都要履行告知義務，須經參?；颊咄狻！　〗ㄗh參保人就醫(yī)時，與醫(yī)生加強溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及集中帶量采購中選藥品?！　∪绨l(fā)現(xiàn)醫(yī)生未履行告知義務，未經病人同意開具了醫(yī)保目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及集中帶量采購非中選藥品，可撥打12345（24小時）或020-87605840（工作時間）投訴舉報?！　V州醫(yī)?；疬\行實際情況如何？　　為何要動個人賬戶的“錢”？對此，廣州醫(yī)?；貞簩嶋H情況并非如此。廣州醫(yī)保實施以來，醫(yī)?；疬\行良好、收支平衡，收支規(guī)模與經濟發(fā)展水平相適應，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)?！　♂t(yī)保部門在此次門診共濟保障改革中，沒有“取消”“克扣”或“挪用”個人賬戶，而是對統(tǒng)籌基金和個人賬戶進行結構性調整，把個人賬戶劃入減少的部分，用于門診共濟保障，提高參保人門診報銷水平?！　€人賬戶劃入減少的資金放到了共濟保障的大池子，增強了門診共濟保障能力，能更好地保障參保人的就醫(yī)需求?！　♂t(yī)保和契約約定的商業(yè)健康險有哪些區(qū)別？　　有說法認為，保險是契約關系，職能部門進行調整“有悖契約”。對此，廣州醫(yī)保解讀說，社會醫(yī)療保險（醫(yī)保）是國家的一項民生制度安排，是按照社會保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費用問題而建立的制度，用人單位應當為職工參加?！　「鶕?jù)《中華人民共和國社會保險法》第二十三條及《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十二條的有關規(guī)定，參加醫(yī)保是單位職工法定的權利和義務，不是契約關系?！　　吨腥A人民共和國社會保險法》第二十六條規(guī)定“職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行”。所以，職工醫(yī)保待遇標準是按照國家規(guī)定執(zhí)行的，不是契約約定的?！　♂t(yī)保不同于商業(yè)健康險。第一，性質不同。醫(yī)保是由國家立法強制實施的制度安排；商業(yè)健康險是商業(yè)行為，是自愿的合同關系。第二，目標不同。醫(yī)保按法律法規(guī)保障人民病有所保；商業(yè)健康險在盈利的前提下按合同約定提供保障。第三，范圍不同。醫(yī)保覆蓋全民，不會將參保群眾因年老、疾病排除在保障范圍之外，對退休人員和重病患者還有優(yōu)惠政策；多數(shù)商業(yè)健康險對年老、患病的醫(yī)療不予保障?！　　稄V州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》出臺經過了哪些法定程序？　　廣州醫(yī)?；貞Q：《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（廣州市人民政府令第193號，以下簡稱193號令）按法定程序出臺?！　?93號令先后征求相關部門、各區(qū)政府意見，于2022年5月6日至2022年6月4日同時在廣州市醫(yī)療保障局網(wǎng)站和廣州市司法局網(wǎng)站公開征求社會公眾意見，充分吸納醫(yī)療保險公眾咨詢委員會委員、地方立法專家、醫(yī)保專家等社會各方合理意見，2022年10月經市政府常務會議審議通過并報相關部門備案?！　?93號令第十七條明確“參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行”，廣州市嚴格執(zhí)行《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）規(guī)定的統(tǒng)一標準“退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%”，國家規(guī)定劃入比例2%左右，廣東省已盡量爭取高的劃入比例，就高執(zhí)行。