下月起可投保“穗歲康”每人每年180元保費(fèi) 年度最高支付限額合計(jì)超235萬(wàn)元　　醞釀多時(shí)的廣州醫(yī)?！八霘q康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)啟動(dòng)了！12月起正式開展投保收費(fèi)，2021年1月1日正式開始待遇核付。1200多萬(wàn)廣州參保人可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額繳納保費(fèi)參保，還可以用來(lái)為家人參保！不限投保年齡、不限既往癥，每年每人180元的標(biāo)準(zhǔn)投保繳費(fèi)，保額達(dá)到百萬(wàn)元。　　11月27日，廣州市人民政府新聞辦公室舉辦廣州“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目新聞發(fā)布會(huì)（2020年總第230場(chǎng)），廣州市醫(yī)療保障局黨組書記鄧佑滿聯(lián)合試點(diǎn)的首席保險(xiǎn)人中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣州市分公司黨委書記、總經(jīng)理鄧隆芬發(fā)布“穗歲康”投保繳費(fèi)、產(chǎn)品賠付、經(jīng)辦服務(wù)等情況?！　”尘埃簭V州醫(yī)保20年 統(tǒng)籌共濟(jì)保障潛力有待充分挖掘　　在發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，鄧佑滿介紹，廣州市自2001年12月實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，經(jīng)過(guò)近20年發(fā)展，已建立起以職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)為主體，職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充，困難群眾醫(yī)療救助為托底的，多層次、全覆蓋、具有廣州特色的醫(yī)療保障制度體系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍包括了住院、指定單病種、門診特定病種和普通門診，此外職工醫(yī)保還建立了個(gè)人賬戶待遇，形成了“重點(diǎn)保大病、適度保小病”的全面醫(yī)療保障。　　對(duì)患病群眾來(lái)說(shuō)，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)經(jīng)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄范圍外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，需通過(guò)多層次醫(yī)療保障體系減輕負(fù)擔(dān)。同時(shí)，職工醫(yī)保參保人的個(gè)人賬戶資金沉淀數(shù)額較大，個(gè)人賬戶“多病者保障不足，健康者資金閑置”的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)，未能充分發(fā)揮其統(tǒng)籌共濟(jì)保障健康的功能。而普通商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)既往患病史、年齡等因素有較多限制、保費(fèi)高，參保群眾惠及面小，特別是已患病及年老的人員難以得到保障?！　「鶕?jù)國(guó)家“優(yōu)化職工個(gè)人賬戶功能，支持職工醫(yī)保參保人使用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)”的規(guī)劃，以及國(guó)家和省的有關(guān)部署和要求，廣州開展政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)縫銜接，有效提升醫(yī)療保障水平，優(yōu)化職工個(gè)人賬戶功能，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！　≡圏c(diǎn)：投保不限年齡既往癥 銜接醫(yī)?！耙徽窘Y(jié)算”　　鄧佑滿介紹說(shuō)，在此背景下推出的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)，堅(jiān)持三大原則：　　一是堅(jiān)持政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作。由政府確定統(tǒng)一的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍，選定的商業(yè)保險(xiǎn)公司按照商業(yè)運(yùn)作方式具體承辦，并實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)的“一站式”結(jié)算。　　二是堅(jiān)持人群普惠、自愿參保。所有本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員按照自愿原則投保，不限投保年齡、不限既往癥，可通過(guò)個(gè)人賬戶劃扣或個(gè)人支付繳納保費(fèi)，優(yōu)化個(gè)人賬戶功能，提高個(gè)人賬戶資金使用效率?！　∪菆?jiān)持待遇多層、銜接醫(yī)保。根據(jù)住院、門診特定病種、普通門診費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)費(fèi)用、目錄范圍外費(fèi)用等不同情形，設(shè)定多個(gè)層次的待遇保障水平，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫銜接，進(jìn)一步減輕參保人員患大病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)。　　權(quán)威解讀：“穗歲康”這些獨(dú)家屬性值得“托付”　　廣州市醫(yī)療保障局黨組書記鄧佑滿就參保人關(guān)注的熱點(diǎn)疑問(wèn)作詳細(xì)解讀?！　〗裹c(diǎn)一：　　“政府指導(dǎo)”如何實(shí)現(xiàn)多方共贏？　　鄧佑滿介紹，廣州市“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，采取的是政府指導(dǎo)模式，在收集國(guó)內(nèi)城市開展普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和做法的基礎(chǔ)上，通過(guò)實(shí)地調(diào)研、專家座談交流后確定的，各方都認(rèn)為這更加有利于實(shí)現(xiàn)共贏。　　對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，提高個(gè)人賬戶使用效率，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌共濟(jì)；滿足多層次多元化健康保障需求?！　?duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效銜接，公信力更強(qiáng)；開通個(gè)人賬戶支付渠道，可以開拓市場(chǎng)規(guī)模；兩險(xiǎn)種一站式結(jié)算，降低運(yùn)行成本，便于就醫(yī)管理和費(fèi)用監(jiān)控。　　對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，則是進(jìn)一步健全了多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)向高質(zhì)量發(fā)展；同時(shí)優(yōu)化個(gè)人賬戶功能，減輕參保人負(fù)擔(dān)；聯(lián)合指導(dǎo)監(jiān)管更可有效促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的良性有序健康發(fā)展?！　〗裹c(diǎn)二：　　年度保費(fèi)180元高嗎？　　市場(chǎng)上的其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品有的只需幾十元，“穗歲康”為何年度保費(fèi)需要180元？鄧佑滿介紹，穗歲康是按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行測(cè)算，以2019年本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按投保規(guī)模250萬(wàn)人，考慮投保人數(shù)逐年增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用需求釋放、年度醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)等因素，最終確定180元的年度保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?！　∧壳笆袌?chǎng)上幾十元的保險(xiǎn)產(chǎn)品，一般不承擔(dān)所有或者部分嚴(yán)重疾病的既往癥，理賠起點(diǎn)也較高，這些產(chǎn)品的保費(fèi)不高，但保障水平較低，受益人群范圍很有限。　　與市場(chǎng)上的普通商業(yè)健康保險(xiǎn)不同，“穗歲康”投保、理賠都沒(méi)有年齡和既往癥限制，待遇更全面；保障范圍更廣，包括醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并擴(kuò)展了醫(yī)保目錄范圍外合規(guī)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。也就是說(shuō)，穗歲康雖然保費(fèi)提高了一些，但同時(shí)保障水平較高，受益的人群范圍也較廣?！　〗裹c(diǎn)三：　　與周邊城市相比為何更“出圈”？　　珠海、佛山、深圳都有政府指導(dǎo)模式的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)推行，相比之下，穗歲康有四點(diǎn)創(chuàng)新突破：　　一是大病自費(fèi)藥費(fèi)普惠保障。對(duì)于大病患者在住院和門診治療發(fā)生的自費(fèi)藥品費(fèi)用，不限定病種范圍、自費(fèi)藥品品種，可有效解決大病患者特別是罕見(jiàn)病患者群體的醫(yī)療需求?！　《且龑?dǎo)防治結(jié)合促健康。對(duì)于每月微信運(yùn)動(dòng)計(jì)步日均步數(shù)達(dá)到一定條件的人員予以續(xù)保保費(fèi)九折優(yōu)惠，投保人可按規(guī)定享受5種指定病種篩查待遇。　　三是支持創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。對(duì)于經(jīng)承保公司審核通過(guò)的指定創(chuàng)新藥物，在門診藥品費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上給予傾斜?！　∷氖枪脖ｓw承辦運(yùn)營(yíng)模式。公開招標(biāo)選定的4家商業(yè)保險(xiǎn)公司組成共保體進(jìn)行承辦運(yùn)營(yíng)，可以有效整合各商保公司資源，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)?！　〗裹c(diǎn)四：　　為何4家險(xiǎn)企共同承保？　　共保體承辦模式，是通過(guò)招標(biāo)或遴選選定多家商保公司，各商保公司作為共保方組成共保體，由首席商保公司牽頭，通過(guò)協(xié)議明確各自權(quán)利義務(wù)、職責(zé)分工、保險(xiǎn)責(zé)任等內(nèi)容，保費(fèi)統(tǒng)籌管理和賠付，實(shí)現(xiàn)共同承保并共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)辦服務(wù)?！　」脖ｓw承辦的優(yōu)勢(shì)有三個(gè)：一是有效整合各商保公司資源；二是明確分工職責(zé)，提高工作效率；三是組建共保體，可確保各公司的能力和水平均排前列?！　∮^點(diǎn)　　監(jiān)管聲音：將重點(diǎn)查處夸大宣傳、虛假承諾等違規(guī)行為　　當(dāng)前，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“惠民保”）多點(diǎn)開花，廣東省內(nèi)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)起步早、覆蓋廣?！俺鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普遍將60歲以上的老年人和帶病體納入保障范圍，彌補(bǔ)了一般商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面的不足?！睂?duì)此，廣東銀保監(jiān)局黨委委員、二級(jí)巡視員劉云海表示，通過(guò)“政府政策引導(dǎo)+群眾自擔(dān)費(fèi)用+商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理”的模式，改變了過(guò)去政府包攬保障的觀念，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，激發(fā)個(gè)人健康保障消費(fèi)需求，提高群眾醫(yī)療保障待遇?！　〈送?，劉云海坦言，部分城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)允許使用職工醫(yī)保賬戶沉淀資金投保，在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的前提下，豐富了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道，提高了群眾參保積極性?！　≡诒O(jiān)管方面，劉云海透露，將從三方面進(jìn)行嚴(yán)監(jiān)管?！　∈紫仁前l(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，服務(wù)民生保障。保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作。按照經(jīng)營(yíng)可持續(xù)、風(fēng)險(xiǎn)可控的基本原則，合理制定保障方案、科學(xué)確定責(zé)任范圍，保障方案體現(xiàn)地域特征；鼓勵(lì)將目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍?！　∑浯问菑?qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，做好專業(yè)服務(wù)。保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求；應(yīng)運(yùn)用科技手段有效管控不合理費(fèi)用，提升運(yùn)營(yíng)管理能力，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力等?！　〉谌菈簩?shí)主體責(zé)任，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為。銀保監(jiān)部門將加大監(jiān)管工作力度，重點(diǎn)查處夸大宣傳、虛假承諾等違規(guī)行為。　　學(xué)者聲音：對(duì)“惠民?！边M(jìn)行“冷思考”　　復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑表示，“惠民?！弊鳛橐环N新業(yè)態(tài)的醫(yī)療保險(xiǎn)，是適應(yīng)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展需要的新探索。其保費(fèi)低廉、核保寬松大大提高了產(chǎn)品普惠性，而大多數(shù)“惠民保”附加的健康管理服務(wù)也有助于為居民打造健康管理網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)保障居民的健康安全。但“惠民?！卑l(fā)展同樣暴露出一定問(wèn)題，有必要對(duì)“惠民?！边M(jìn)行“冷思考”。如何針對(duì)居民醫(yī)保目錄內(nèi)外醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，切實(shí)提高參保居民的保障水平，同時(shí)保證風(fēng)險(xiǎn)可控，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是現(xiàn)階段“惠民?！卑l(fā)展需要思考的關(guān)鍵問(wèn)題?！　　八霘q康”這樣為你服務(wù)　　保障對(duì)象：　　全體廣州醫(yī)保參保人，不限投保年齡、不限既往癥，均可按照自愿參保?！　”ＹM(fèi)：　　統(tǒng)一每年每人180元，職工醫(yī)保參保人可從個(gè)人賬戶劃扣，也允許使用本人的個(gè)人賬戶資金為直系親屬繳納保費(fèi)。在具體操作時(shí)，繳費(fèi)方式將包括個(gè)人賬戶劃扣、個(gè)人線上支付（微信、銀聯(lián)）等。　　保障待遇：　　年度最高支付限額合計(jì)超過(guò)235萬(wàn)元，“穗歲康”設(shè)定多個(gè)層次的補(bǔ)助待遇，在適當(dāng)保障醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)保障合規(guī)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括了住院和門診的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于起補(bǔ)線以上的規(guī)定范圍內(nèi)費(fèi)用，“穗歲康”報(bào)銷比例為50%-80%，年度最高支付限額合計(jì)超235萬(wàn)元?！　〕修k運(yùn)營(yíng)共保體：　　市醫(yī)保局通過(guò)公開招標(biāo)確定了4家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組成共保體。首席保險(xiǎn)人為中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司，共同保險(xiǎn)人為平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司?！　‘惖鼐歪t(yī)：　　符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險(xiǎn)人，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定病種治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入“穗歲康”報(bào)銷范圍。　　四種投保路徑　　1.關(guān)注“穗歲康”專屬微信公眾號(hào)進(jìn)行投保；　　2.關(guān)注“廣州醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞?hào)進(jìn)行投保；　　3.關(guān)注“中國(guó)廣州發(fā)布”官方微信公眾號(hào)進(jìn)行投保；　　4.掃描“穗歲康”的宣傳單張、海報(bào)、折頁(yè)或其他宣傳媒介的二維碼進(jìn)行投保?！　∫粡埍挝宕蟊Ｕ稀　『w門急診、門特、住院、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用　　保障1.住院和門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保額100萬(wàn)元，賠付比例80%，年度免賠額1.8萬(wàn)元?！　”Ｕ?.住院合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用補(bǔ)償，保額100萬(wàn)元，賠付比例70%，年度免賠額1.8萬(wàn)元?！　”Ｕ?.門診合規(guī)藥品費(fèi)用補(bǔ)償，保額30萬(wàn)元?！　”Ｕ?.針對(duì)18周歲及以下1型糖尿病患者的特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用補(bǔ)償，保額5.5萬(wàn)元，賠付比例70%，此項(xiàng)無(wú)免賠額?！　”Ｕ?.5個(gè)指定病種篩查費(fèi)用補(bǔ)償，單次篩查費(fèi)用低于100元按實(shí)際費(fèi)用的80%支付，最高支付100元/年。