廣州僅用4個(gè)月完成跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線 目前180家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算一張網(wǎng) 民生大棋局廣醫(yī)一院，辦理出院結(jié)算的病人及家屬。習(xí)近平總書記視察廣東時(shí)提出，要切實(shí)保障和改善民生，把就業(yè)、教育、醫(yī)療、社保、住房、家政服務(wù)等問題一個(gè)一個(gè)解決好、一件一件辦好。為學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記系列重要講話精神以及黨的十九大關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)、黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的決策部署，廣州全力推進(jìn)2018年市十件民生實(shí)事中“推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算”工作，著力提升群眾獲得感幸福感安全感。由于匯聚了大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，周邊省市參保人普遍將廣州作為主要的異地就醫(yī)地。結(jié)合就醫(yī)量較大的實(shí)際，廣州積極探索有特色、高效率、廣覆蓋的異地就醫(yī)新機(jī)制。目前，全市符合要求的全部二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院均可提供住院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)。本市異地就醫(yī)參保人可選擇9363家異地定點(diǎn)醫(yī)院住院直接結(jié)算，群眾異地就醫(yī)更加便捷。2015年10月廣州實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算2017年2月廣州實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)異地直接結(jié)算案例聚焦醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算阿婆有了“救命安心丸”10月31日，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“廣醫(yī)一院”）出院結(jié)算窗口，來自湖南的王朋遞上母親的二代社?？?，醫(yī)院工作人員刷卡后，系統(tǒng)顯示廣東省跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單，結(jié)算單上清楚顯示了醫(yī)?；鹬Ц都皞€(gè)人支付兩部分。王朋刷卡支付個(gè)人支付部分后，出院結(jié)算手續(xù)完成，整個(gè)過程只用了幾分鐘時(shí)間。在帶母親到廣州治病前，王朋不知道異地就醫(yī)可以直接結(jié)算，來廣州之前還向親友借了錢準(zhǔn)備墊付醫(yī)藥費(fèi)。母親入院后，他聽說可以直接結(jié)算，就讓親戚在老家辦了備案，在出院時(shí)就能直接結(jié)算，不用再回老家報(bào)銷。“真的太方便了！”王朋連聲說。“這短短的幾分鐘背后，是醫(yī)院和政府部門各個(gè)環(huán)節(jié)的各司其職?！睆V州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局（下簡(jiǎn)稱“廣州市醫(yī)保局”）異地保障處處長(zhǎng)姚富慶回憶，去年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作啟動(dòng)前一周，國(guó)家、省、市人社部門到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)聯(lián)調(diào)聯(lián)試，在一家醫(yī)院，工作人員從下午三點(diǎn)開始連續(xù)工作至次日凌晨一點(diǎn)多，才把各種問題排查解決。醫(yī)院和醫(yī)保多方協(xié)調(diào)無備案阿婆順利結(jié)算令廣醫(yī)一院副院長(zhǎng)黃錦坤印象最深刻的是首宗跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算——去年3月，一名來自湖南的74歲阿婆因?yàn)樘悄虿「邼B性昏迷、代謝性酸中毒伴肺部感染入院，病情極其危急。入院時(shí)，阿婆沒有辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)，也沒有進(jìn)行直接結(jié)算必須的二代社?？?，而高昂的醫(yī)療費(fèi)用讓家屬十分發(fā)愁。了解到情況后，醫(yī)院與病人家屬、廣州市醫(yī)保局協(xié)調(diào)溝通，廣州市醫(yī)保局工作人員來到廣醫(yī)一院，立即協(xié)調(diào)阿婆參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并詳細(xì)指引其辦理異地就醫(yī)手續(xù)?！搬t(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)于與‘死神’賽跑的患者來說，是寶貴的‘救命安心丸’。”廣醫(yī)一院醫(yī)保辦主任譚卉妍說，得知阿婆的情況后，參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)特地趕到廣州，與廣州市醫(yī)保局現(xiàn)場(chǎng)解決備案和社?？▎栴}。最終，阿婆順利辦理了備案手續(xù)，出院時(shí)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用9.26萬元，醫(yī)保記賬報(bào)銷8.59萬元，大大減少了患者家屬的墊支負(fù)擔(dān)和來回奔波報(bào)銷的繁雜手續(xù)。建立聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)制隨時(shí)響應(yīng)解決問題沒有備案、缺少二代社?？?、系統(tǒng)運(yùn)行問題……這些問題都會(huì)影響病人順利實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。“病人就站在窗口前等著，問題不解決會(huì)很著急，給我們解決問題的時(shí)間很短。”姚富慶說，結(jié)算系統(tǒng)經(jīng)過的節(jié)點(diǎn)很多，特別是跨省結(jié)算的，需要經(jīng)過醫(yī)院、市、省、人社部中心平臺(tái)、參保省、參保地等多個(gè)節(jié)點(diǎn)，其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會(huì)結(jié)算不成功。一旦出現(xiàn)結(jié)算不成功情況，就需要從醫(yī)院開始逐個(gè)環(huán)節(jié)排查。目前廣州市醫(yī)保部門已形成一整套協(xié)調(diào)機(jī)制，即建立聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，落實(shí)就醫(yī)地信息系統(tǒng)保障維護(hù)、應(yīng)急響應(yīng)制度。一旦遇到問題，由就醫(yī)醫(yī)院發(fā)起，各級(jí)經(jīng)辦、信息部門、系統(tǒng)開發(fā)公司聯(lián)合解決。如今，在入院登記或出院結(jié)算過程中出現(xiàn)問題，基本可以在幾分鐘內(nèi)解決，時(shí)間長(zhǎng)的1～2天內(nèi)解決。這套協(xié)調(diào)機(jī)制在廣州市醫(yī)保局越秀分局得到了最大的運(yùn)用。自2015年以來，越秀區(qū)20家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、8家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已啟動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算。越秀分局費(fèi)用審核結(jié)算二科科長(zhǎng)羅芳介紹，該局與越秀區(qū)開展異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)院建立高效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，通過QQ群、微信工作群等，醫(yī)院如遇問題可及時(shí)反饋并得以解決。首創(chuàng)異地送卡上門給參保人帶去溫暖作為就醫(yī)地，廣州承接了大量的外地參保人的直接結(jié)算；同時(shí)，廣州亦作為參保地為在外地就醫(yī)的廣州醫(yī)保參保人提供服務(wù)?！叭ツ晡覀?yōu)楫惖匕仓玫膮⒈Ｈ碎_展送卡上門活動(dòng)，至今記憶猶新?！绷_芳說，去年，針對(duì)部分在異地安置的參保人回穗領(lǐng)卡不便情況，廣州市醫(yī)保局組織了8個(gè)工作小組赴全國(guó)20個(gè)城市，將辦理異地就醫(yī)結(jié)算所需的二代社?？ㄋ偷接衅惹行枰膮⒈Ｈ耸稚?。“有一位90多歲的參保人，家住八樓，我們把二代社?？ㄋ偷剿稚蠒r(shí)，他十分感動(dòng)，還說以前覺得報(bào)銷麻煩，都不敢到家旁邊的省立醫(yī)院看病，現(xiàn)在放心了。”廣州醫(yī)保參保人的異地就醫(yī)備案手續(xù)不斷優(yōu)化?？缡〖笆?nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)紙質(zhì)審批單蓋章確認(rèn)手續(xù)已取消，參保人無需再跑到外地定點(diǎn)醫(yī)院蓋章確認(rèn)。參保人可通過異地就醫(yī)業(yè)務(wù)電話、網(wǎng)上辦理備案業(yè)務(wù)?，F(xiàn)在，廣州本市醫(yī)保異地就醫(yī)參保人可在全省、全市范圍異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需選定異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎铀伎紡V州市醫(yī)保局異地保障處處長(zhǎng)姚富慶異地結(jié)算納入本地管理讓管理成本“1＋1＜2”2015年以來，人社部啟動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算項(xiàng)目，廣州作為廣東省內(nèi)首批開展跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算項(xiàng)目的城市，于2015年10月、2017年2月分別成功實(shí)現(xiàn)省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。今年，“推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算”工作成為廣州市十件民生實(shí)事之一。廣州市醫(yī)保局異地保障處處長(zhǎng)姚富慶表示，結(jié)合廣州實(shí)際，醫(yī)保部門一直積極探索有特色、高效率、廣覆蓋的異地就醫(yī)新機(jī)制。其中，結(jié)合省內(nèi)異地就醫(yī)量較大的實(shí)際情況，明確在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)中優(yōu)先完成廣州作為就醫(yī)地的系統(tǒng)建設(shè)計(jì)劃，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息化綜合管理機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。在推進(jìn)跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)過程中，建立與人社部、省社保局、聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院縱向相通，與市稅務(wù)局、制卡銀行等單位橫向相連的立體化協(xié)調(diào)機(jī)制，高效推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，在短短4個(gè)月內(nèi)快速完成系統(tǒng)上線。異地就醫(yī)結(jié)算人次、業(yè)務(wù)數(shù)量巨大且逐步增長(zhǎng)，姚富慶表示，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管壓力較大是后續(xù)工作面臨的問題，將繼續(xù)加強(qiáng)就醫(yī)管理的政策引導(dǎo)，控制主觀盲目的選擇異地就醫(yī)行為，避免造成醫(yī)保就醫(yī)“全國(guó)漫游”的局面，合理控制異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)上漲過快的問題。“國(guó)內(nèi)醫(yī)保政策尚未統(tǒng)一，醫(yī)保經(jīng)辦部門要了解各地政策，做好解釋、協(xié)調(diào)工作，讓參保人明明白白結(jié)算?！币Ω粦c說，異地就醫(yī)業(yè)務(wù)已經(jīng)占廣州醫(yī)院住院業(yè)務(wù)的一半左右，廣州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員并無增加，但要承接新增的就醫(yī)管理業(yè)務(wù)。為此，在推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上線工作中，將異地醫(yī)保參保人的就醫(yī)及結(jié)算納入本地管理，統(tǒng)一操作流程，讓管理成本“1＋1＜2”。此外，因各地政策、管理要求存在差異，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管的復(fù)雜性和難度也在增加。姚富慶表示，目前建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的二級(jí)審核制度、大額醫(yī)療費(fèi)用專家評(píng)審制度等審核制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，并將考核、評(píng)定結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)療費(fèi)用支付中。將制訂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及退出機(jī)制，將醫(yī)保服務(wù)好、管理規(guī)定執(zhí)行到位的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入，將醫(yī)保服務(wù)不到位、管理規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是出現(xiàn)過違規(guī)騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)排除在外。專家點(diǎn)評(píng)暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授夏蘇建加強(qiáng)分類管理避免異地就醫(yī)被濫用暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授夏蘇建曾做過異地就醫(yī)研究課題，其中一項(xiàng)滿意度調(diào)查顯示，廣州異地就醫(yī)直接結(jié)算工作滿意度達(dá)到88.9％，這項(xiàng)民生實(shí)事，真正做到了減少患者墊支的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及報(bào)銷來回跑的成本?！皬V州市異地就醫(yī)直接結(jié)算的探索開展得比較早?！毕奶K建表示，2009年開始廣州市就為異地就醫(yī)直接結(jié)算做了統(tǒng)籌安排。聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建設(shè)也開展得比較早，是廣東省內(nèi)唯一的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)城市。相關(guān)規(guī)章制度建設(shè)也比較扎實(shí)，比如，在去年修訂的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及個(gè)人賬戶管理辦法》中，新增了異地就醫(yī)管理的章節(jié)。夏蘇建指出，在異地就醫(yī)直接結(jié)算工作推出之前，參保人異地就醫(yī)的待遇享受僅能依靠零星報(bào)銷途徑來解決，除了存在醫(yī)保參保人要墊支和來回跑的麻煩之外，還存在“醫(yī)、保、患”信息不對(duì)稱、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事后審核難的問題，是騙保的高發(fā)地。落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，既解決了參保人跑腿、墊支的問題，也解決了異地就醫(yī)醫(yī)保監(jiān)管難問題，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。他認(rèn)為，下一步應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)分類管理，鼓勵(lì)有序就醫(yī)，保障合理就醫(yī)需求，排除主觀盲目異地就醫(yī)行為。在直接結(jié)算工作方面，要在宣傳政策的基礎(chǔ)上，加大有序就醫(yī)、分級(jí)診療的宣傳。要提高社保卡制發(fā)卡效率，保證聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)運(yùn)行順暢。在合理控制異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)方面，他建議將異地就醫(yī)人群納入本地醫(yī)保支付方式改革中。夏蘇建指出，人們對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的追求和資源分布不均衡的矛盾，以及人口流動(dòng)常態(tài)化、更多的老人隨子女異地居住等原因，造成了異地就醫(yī)的情況出現(xiàn)。因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要根本解決異地就醫(yī)問題，需要落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化。數(shù)說結(jié)算137.27萬人次359.87億元◆廣覆蓋，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多：截至今年10月底，廣州共有180家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為全國(guó)來穗異地就醫(yī)參保人提供聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算服務(wù)；本市異地就醫(yī)參保人可選擇9363家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院直接結(jié)算。下一步，廣州將實(shí)現(xiàn)全部二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括之前未完成改造不符合要求的醫(yī)院）和有跨省異地就醫(yī)需求的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線國(guó)家平臺(tái)?！麸@實(shí)效，直接結(jié)算業(yè)務(wù)量不斷增長(zhǎng)：廣州承擔(dān)著廣東省內(nèi)約80％的異地就醫(yī)直接結(jié)算的業(yè)務(wù)量。廣州分別于2015年10月、2017年2月啟動(dòng)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，截至今年10月底，廣州共完成省內(nèi)及跨省就醫(yī)結(jié)算服務(wù)總量約137.27萬人次，節(jié)省了群眾大量的往返報(bào)銷時(shí)間?！艚饷駪n，民生保障力度不斷增強(qiáng)：截至今年10月底，廣州產(chǎn)生省內(nèi)及跨省就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總費(fèi)用359.87億元，大大減少患者及家屬的費(fèi)用墊付壓力，以高效便捷的惠民服務(wù)下好民生大棋局。異地就醫(yī)工作被列入2018年廣州市十件民生實(shí)事。今年以來至10月底，通過異地就醫(yī)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算58.57萬人次，已超額完成本年度民生實(shí)事中結(jié)算50萬人次的工作任務(wù)。記者觀察先行探索走前列管理智慧受考驗(yàn)從2009年起，廣州便開始探索“異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算”工作，通過前期多方協(xié)調(diào)磋商，在全國(guó)率先試點(diǎn)開展“泛珠異地就醫(yī)”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，先后與海南、成都、南昌、廣西、云南等省（區(qū)）市實(shí)現(xiàn)參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。但因當(dāng)中涉及各地醫(yī)保基金支付，各地對(duì)推進(jìn)即時(shí)結(jié)算慎之又慎。直到國(guó)家推行異地就醫(yī)直接結(jié)算，相關(guān)工作走上了“快車道”。由于有了前期的探索積累，廣州“走得順”：僅用了4個(gè)月就完成了跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線。國(guó)家推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”政策，與廣州與泛珠城市之間采用的“參保地政策、就醫(yī)地管理”模式一致，廣州也成為廣東省的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的唯一試點(diǎn)城市。面對(duì)大量的省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，廣州“接得穩(wěn)”：今年前10個(gè)月已為省內(nèi)異地參保人結(jié)算近58.57萬人次，日均結(jié)算約1952人次。然而，隨著業(yè)務(wù)量越來越大，落實(shí)有序就醫(yī)將繼續(xù)考驗(yàn)廣州醫(yī)保部門的管理智慧。參保人也有著更多的期望，比如“門診費(fèi)用也能直接結(jié)算”“提高異地就醫(yī)報(bào)銷比例”。我們有理由相信，廣州有能力進(jìn)一步優(yōu)化工作體制、機(jī)制，提升服務(wù)水平。我們也有理由相信，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次不斷提高，各地不再存在醫(yī)保目錄、醫(yī)保報(bào)銷比例等差異，參保人在各地就醫(yī)都可安心、便捷地結(jié)算。