家門口看病 一元錢買單花都區(qū)十年接力實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生站“蝶變” 村民足不出村可免費診治常見病多發(fā)病家門口看病，只收一元掛號費，藥品及診療費全免；如果要注射，則再加一元。在花都區(qū)，45萬農(nóng)村戶籍人口實現(xiàn)了“一元錢看病”，足不出村就能免費診治常見病、多發(fā)病。解決看病難、看病貴，讓基層群眾看得上病、看得起病、看得好病，一直是廣州推進醫(yī)療改革的目標。如何實現(xiàn)這一目標，需要堅持，也需要智慧。從簡陋的磚頭房到“六室一廳”、配齊19種基本醫(yī)療設(shè)備的硬件“標配”，從土生土長的“赤腳大夫”到統(tǒng)一招聘的醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，花都區(qū)通過完善籌資結(jié)構(gòu)、改變管理模式、抓住政策機遇，使鄉(xiāng)村衛(wèi)生站完成了蝶變。黨的十九大報告提出要實施“健康中國”戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務?；ǘ紖^(qū)基層醫(yī)療建設(shè)的目標同樣如此：通過計劃免疫、慢性病管理、健康檔案信息化等手段，最終實現(xiàn)讓村民“少生病”的目標。案例聚焦拿藥注射都僅一元區(qū)內(nèi)45萬村民受益“阿姨，這是治咽喉炎的藥，有清開靈、頭孢呋辛；這是治關(guān)節(jié)腫痛的藥，是盤龍七；這是治高血壓冠心病的藥……”11月9日上午，在花都區(qū)花山鎮(zhèn)小布村衛(wèi)生站，鄉(xiāng)醫(yī)黃劍勤從診療室走到藥房，將藥品逐樣從藥屜中揀出，用透明藥袋裝好，寫好說明，然后從小窗口探出頭，仔細地向72歲的村民譚蘇梅解釋?！昂?，知道！”聽完黃劍勤的叮囑，譚蘇梅從口袋里拿出一元紙幣，將錢展平，交給黃劍勤后，拎著10多包沖劑和幾小袋藥走了。譚蘇梅是小布村村民，去年11月，她不小心摔倒，在花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院動過手術(shù)，加上心肌勞損等“老人病”，她每個月都要開好幾次藥，還要定期量血壓。幸好衛(wèi)生站離家不遠，最重要的是收費不貴，“看一次病加上拿藥也只是1元，藥吃完了就再來開”。譚蘇梅剛拿完藥，62歲的梁玉桂已經(jīng)走進診室等候。她關(guān)節(jié)勞損，也是每隔一段時間就要來開藥，有時還要打止痛針。在這里，注射費同樣是1元。小布村衛(wèi)生站“麻雀雖小”，但“五臟俱全”，100多平方米的空間里，有一個大廳、一間診室、一間注射室、一間中醫(yī)推拿室、一個休息室，還有干凈的衛(wèi)生間。小布村有1000多戶人家，自從實施了“一元錢看病”后，老一輩村民徹底改變了“小病忍、大病挨，重病才往醫(yī)院抬”的舊觀念，但凡遇到“頭疼腦熱”都會到衛(wèi)生站找鄉(xiāng)醫(yī)。黃劍勤和另一位同事逢周一到周六出診，每人每天的門診量為25～30人。除了普通的看診服務，他們還負責量血壓、測血糖等日常保健、健康檔案管理以及家庭醫(yī)生簽約服務，每天接待村民30～40人。花都區(qū)“一元錢看病”模式從2008年5月1日開始推行。當時新農(nóng)合醫(yī)療制度已經(jīng)較為成熟，村民大病重病有了比較好的保障，但門診看病不能報銷?；ǘ紖^(qū)農(nóng)村戶籍人口數(shù)量不少，為了解決村民看病難、看病貴的問題，花都區(qū)在前往珠海斗門等多地調(diào)研、進行測算后，有了一個大膽設(shè)想——通過政府出錢的方式向鄉(xiāng)村醫(yī)生購買醫(yī)療衛(wèi)生服務，村民每次只需要交1元掛號費就能在村衛(wèi)生站看病，門診報銷目錄范圍內(nèi)的藥品免費供應，如果需要注射就再出1元注射費?！耙辉X看病”藥品目錄545種新模式首先在14個村試點。在大多數(shù)群眾的支持下，這種模式在花都區(qū)迅速推開，2009年6月擴大到57個村，2010年9月實現(xiàn)村衛(wèi)生站全覆蓋，目前受惠村民達45萬人?！耙曰ㄉ芥?zhèn)為例，26條村27個衛(wèi)生站的戶籍村民，全部可以享受‘一元看病’。基本實現(xiàn)了小病在家門口解決?！被ㄉ芥?zhèn)衛(wèi)生院副院長邱燕云介紹，“一元錢看病”的藥品目錄有545種，衛(wèi)生站醫(yī)生根據(jù)村民的用藥習慣尤其是慢性病患者的用藥情況，選擇250種左右的藥物。每間鄉(xiāng)村衛(wèi)生站總的藥品使用額度根據(jù)服務人數(shù)來計算，每人每年的額度為50元。以一條服務人數(shù)為3400人的村為例，全年用藥經(jīng)費額度為50元乘以3400人，再分攤至每個月，即一個月的限額為14000元左右。目前金額基本能滿足需求。由于有一定的額度，也避免了過度醫(yī)療，鄉(xiāng)醫(yī)開的藥量均為3天左右。鄉(xiāng)醫(yī)待遇等同醫(yī)院編制“從2008年試點以來，藥費額度從最初的每人每年30元，逐步上升到40元、50元。支付方式也發(fā)生了變化。2016年與醫(yī)保并軌后，醫(yī)保負擔了部分財政費用，減輕了政府負擔，村民每次看完病后刷醫(yī)?？@示產(chǎn)生的費用，醫(yī)保報銷以外的費用由政府負擔，但實際仍然是支付1元，與原來沒有差別。”花都區(qū)花山鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)辦負責人何汝鈿告訴記者，經(jīng)過十年的發(fā)展，不僅藥品種類多了，額度提高了，政府支付的方式改變了，醫(yī)療服務水平也有了很大提高。從2012年開始，由區(qū)統(tǒng)一招收鄉(xiāng)醫(yī)，待遇與醫(yī)院編制一樣，醫(yī)療水平大大提高。鄉(xiāng)醫(yī)有統(tǒng)一的考核方式，鄉(xiāng)村衛(wèi)生站也由基本的醫(yī)療服務擴展至更大范圍的公共衛(wèi)生服務，包括慢性病的管理、計劃免疫、婦女兒童保障等。在黃劍勤的電腦里，就詳細記錄著每一種藥品的使用情況、每天看病的人數(shù)和費用以及已建立電子檔案的村民的健康狀況?！耙辉X看病”通過政府出錢的方式，向鄉(xiāng)村醫(yī)生購買醫(yī)療衛(wèi)生服務，村民每次只需交1元掛號費就可在村衛(wèi)生站看病，門診報銷目錄范圍內(nèi)的藥品免費供應，如需注射就再出1元注射費?；鶎铀伎蓟ǘ紖^(qū)衛(wèi)生和計劃生育局副局長虞志忠多管齊下：財政補助靈活輪崗大夫駐村花都區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局副局長虞志忠表示，從2008年至今，花都區(qū)鄉(xiāng)村“一元錢看病”經(jīng)歷了四個階段，解決了三大關(guān)鍵問題。2008年－2009年是起步試點階段。2008年4月，《花都區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生站免費為農(nóng)民治?。ㄔ圏c）工作實施方案》發(fā)布，花都區(qū)在16個村衛(wèi)生站啟動試點工作。2009年－2010年期間是全面推廣階段，2009年啟動鎮(zhèn)（街）村衛(wèi)生機構(gòu)一體化建設(shè)，2010年9月1日，“一元錢看病”在196間村衛(wèi)生站全面鋪開。2010年－2014年為規(guī)范管理階段。《花都區(qū)開展農(nóng)村衛(wèi)生站免費為農(nóng)民治病工作實施細則》等一系列涉及人員、財務、藥品、業(yè)務方面的科學規(guī)范化管理制度制定出臺，還實施了村衛(wèi)生站績效考核。從2014年開始，“一元錢看病”進入到健康服務一體化階段。村衛(wèi)生站加入了家庭醫(yī)生簽約、健康檔案管理等服務。虞志忠說，“一元錢看病”之所以能一步步鋪開，覆蓋所有村鎮(zhèn)，主要原因是解決了鄉(xiāng)村衛(wèi)生站建設(shè)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)、醫(yī)療費用等問題。首先是鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的“一體化”管理。虞志忠說，以前，鄉(xiāng)村衛(wèi)生站就像村里的“私人診所”，坐診的多是“赤腳大夫”，由于是盈利性質(zhì)，普遍存在亂收費、醫(yī)療服務水平低下的情況。從2009年開始，花都區(qū)將鄉(xiāng)村衛(wèi)生站收歸鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，改為公益性質(zhì)。區(qū)里投入1200萬元對196個村衛(wèi)生站實行標準化建設(shè)，改造硬件設(shè)施，統(tǒng)一配置醫(yī)療設(shè)備。從2012年開始，鄉(xiāng)村衛(wèi)生站開始進行信息化管理，實現(xiàn)“光纖入站”?！班l(xiāng)村醫(yī)療服務水平的提升，靠的還是‘鄉(xiāng)醫(yī)’隊伍建設(shè)。”虞志忠介紹，統(tǒng)一管理后，鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月對轄區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)進行一期以上的全員輪培，區(qū)衛(wèi)計局也定期組織專業(yè)知識和技能脫產(chǎn)輪訓。鎮(zhèn)街衛(wèi)生機構(gòu)每年對鄉(xiāng)醫(yī)進行理論和操作技能綜合考試，考核成績與績效評定掛鉤。為吸引優(yōu)秀醫(yī)科畢業(yè)生到基層，2012年，花都區(qū)編制辦拿出了303個鄉(xiāng)醫(yī)編制公開招聘，然而應聘者寥寥——大學生不愿意永遠待在村里。為了讓人才也能流動到衛(wèi)生所，花都區(qū)其后對鄉(xiāng)醫(yī)招聘使用“區(qū)招、鎮(zhèn)管、村用”模式，鄉(xiāng)醫(yī)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院學習兩年后才派駐到村衛(wèi)生站，在衛(wèi)生站工作滿兩年可自由選擇是重回鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是繼續(xù)留在村衛(wèi)生站。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所在鎮(zhèn)村衛(wèi)生站的鄉(xiāng)醫(yī)實行六個“統(tǒng)一”——統(tǒng)一崗位設(shè)置、統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配使用、統(tǒng)一發(fā)展平臺和統(tǒng)一晉升渠道。以小布村衛(wèi)生站鄉(xiāng)醫(yī)黃劍勤為例，她畢業(yè)于廣東醫(yī)科大學，目前正在攻讀南方醫(yī)科大學在職研究生。她曾在廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院和花都區(qū)人民醫(yī)院工作，2016年通過公開招聘進入花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)輪崗計劃，黃劍勤將在小布村衛(wèi)生站工作兩年，隨后調(diào)回衛(wèi)生院工作，再一次調(diào)崗時她還可以再次下村。一元錢看病，藥費也包含在其中，費用問題如何解決？虞志忠表示，“一元錢看病”有自己的藥品目錄，最初由新農(nóng)合資金“買單”。在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌時，花都區(qū)政府積極與廣州市、花都區(qū)人社局溝通，形成了目前的“醫(yī)保＋區(qū)財政補助”的方式，將“一元錢看病”的有效探索傳承至今。10年來，花都區(qū)衛(wèi)生計生部門根據(jù)疾病譜的變化和鄉(xiāng)醫(yī)用藥的實際情況，每年都調(diào)整一次用藥目錄。目前，基本藥物目錄已經(jīng)從2008年的300多種增補到500多種，部分衛(wèi)生站還新增了150種免費中藥飲片或顆粒劑。由于每個鄉(xiāng)醫(yī)用藥習慣不同，大多數(shù)村衛(wèi)生站的常用藥物在200種左右，主要針對感冒、支氣管炎等疾病。每到月底，村衛(wèi)生站會將當月的藥品使用報告和需求上傳給所屬衛(wèi)生院，衛(wèi)生院按計劃在月底配發(fā)下一個月的用藥。以后是否還會繼續(xù)增大藥費額度，增加藥品種類？虞志忠認為，“計劃用藥”可以減少浪費，關(guān)鍵是如何做好健康管理，少生病才是主要目標。專家點評南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院張露文博士一元三贏：患者省錢村醫(yī)增收財政減負張露文博士以花都“一元錢看病”為案例研究過我國基層醫(yī)療改革的方向。她表示，花都區(qū)“一元錢看病”模式實現(xiàn)了多方參與者的“多贏”：患者省錢是最大的方面。此外，看病方便效果又好，患者滿意度達97％以上；惠及范圍廣，10年累計就診910.14萬人次；控制有效，醫(yī)保省了開支；節(jié)省的資源保證了鄉(xiāng)村醫(yī)生拿到較以前明顯增多的薪酬；財政負擔也減輕了，10年間僅補貼了1.4億元醫(yī)藥費用，負擔遠小于其他縣市。張露文認為，這種“多贏”局面的取得，主要是有關(guān)部門創(chuàng)新地設(shè)計了一個運行良好的醫(yī)療服務提供和支持系統(tǒng)。首先，政府部門高度重視，創(chuàng)造了穩(wěn)定的制度保障和政策環(huán)境，保證“一元錢看病”穩(wěn)定推行十年。此外，明確了政府和醫(yī)保的投入責任，確保籌資來源穩(wěn)定。有關(guān)部門設(shè)計了科學的控費體系，構(gòu)建了“先醫(yī)保制度報銷＋后財政補助”的框架，醫(yī)保按人頭撥付定額，區(qū)政府保障改革配套補助。支付方式改變加上科學的轉(zhuǎn)診制度，做到了“小病不出村”，節(jié)約了大量資源。此外，在政策推行的過程中，有關(guān)部門重建了現(xiàn)代化農(nóng)村三級醫(yī)療服務體系，為居民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務。通過優(yōu)化鄉(xiāng)醫(yī)績效考核機制，將考核重點放在了提高服務質(zhì)量、保障居民健康上來，回歸了基本醫(yī)療本質(zhì)。張露文表示，目前，花都“一元錢看病”模式受到省政府好評，并準備在全省試點推廣。當前，花都區(qū)應細化與分析總結(jié)“一元錢看病”模式的籌資結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，以便籌資能力更弱的地方政府能根據(jù)自身情況進行更細致的改革方案設(shè)計，提高推廣成功率。她同時表示，與全國大部分地區(qū)一樣，花都區(qū)的向上轉(zhuǎn)診做得不錯，但向下轉(zhuǎn)診仍有進步空間。為應對患者的順利流動，花都區(qū)目前已開始了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，希望在未來一兩年內(nèi)實現(xiàn)患者的便利流動。建設(shè)雙向轉(zhuǎn)診制度，需要在未來的工作中著重發(fā)力。比如，做好頂層設(shè)計，制定完善規(guī)章制度，包括轉(zhuǎn)診原則、轉(zhuǎn)診條件、轉(zhuǎn)診流程等。此外，還要設(shè)計合理的醫(yī)保報銷政策，核算各級醫(yī)療機構(gòu)的起付線、報銷比例等，科學發(fā)揮醫(yī)保的杠桿和引導作用。數(shù)說“一元”8年900萬人次受益覆蓋范圍：花都區(qū)189個行政村、3個居委的196間村衛(wèi)生站（含4間分站）。財政投入：2010年－2017年12月，區(qū)財政撥付村衛(wèi)生站新建維護經(jīng)費1375.7萬元，“一元錢看病”藥品耗材費14086.34萬元，累計就診約909.96萬人次。硬件建設(shè)：全區(qū)196個村衛(wèi)生站業(yè)務用房全部設(shè)置“六室一房一衛(wèi)”，“六室”指候診室、診室、治療處置室、值班室、預防保健室、消毒室，“一房”指藥房，“一衛(wèi)”指衛(wèi)生間。實行“19＋5”設(shè)施配備，“19”是指必須配備診斷床等19種基本醫(yī)療設(shè)備，“5”是指宣傳（告知）欄、資料柜、飲水機、臺式電腦、激光打印機5種辦公附屬設(shè)施。鄉(xiāng)醫(yī)配置：全區(qū)目前共有鄉(xiāng)醫(yī)381名，其中本土鄉(xiāng)醫(yī)343名，占比超九成；編制鄉(xiāng)醫(yī)157名，非編鄉(xiāng)醫(yī)224名。藥品使用：2018年藥品種類已達545種。2017年開始為開展中醫(yī)藥服務的84個村衛(wèi)生站免費新增中藥飲片或顆粒劑150種。村民滿意度：2017年村民綜合滿意度為93.45％，2018年第一季度村民綜合滿意度達93.85％。記者觀察理想照進現(xiàn)實需要有大智慧通過推行一元錢看病，花都區(qū)基層醫(yī)療實現(xiàn)了幾大轉(zhuǎn)變。首先，通過診療費、藥品費用全免等優(yōu)惠政策，有效引導村民優(yōu)先選擇在村衛(wèi)生站看病，改變了以往大病小病都要往大醫(yī)院跑的思維和習慣，方便之余也減輕了村民外出就診的交通成本和時間成本。而每次看病只需1元，不僅減輕了村民的經(jīng)濟負擔，也減輕了他們的思想負擔，改變了“小病靠忍”的就醫(yī)習慣，大大提高了他們的生活質(zhì)量，實現(xiàn)從醫(yī)療向預防的轉(zhuǎn)變?！耙辉X看病”幾乎等同于免費醫(yī)療，理想照進現(xiàn)實，關(guān)鍵還是行之有效的制度與做法。借助新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌的時機，花都區(qū)將“一元錢看病”與醫(yī)保制度相銜接，大大減輕了財政負擔，使這一有效探索延續(xù)至今。另外，通過按照服務人口每人每天配50元額度的做法，也節(jié)約了財政資源，避免了過度醫(yī)療。促進人才流動，使優(yōu)秀的醫(yī)科畢業(yè)生主動走向農(nóng)村，這中間都折射著大智慧。在取得成績的同時，我們也要看到，花都鄉(xiāng)村衛(wèi)生站仍有完善的空間。如，統(tǒng)一招聘后，鄉(xiāng)醫(yī)的福利待遇大大提升，但由于薪酬、學習條件等方面的差距，對于優(yōu)秀醫(yī)科畢業(yè)生來說依然吸引力不足。隨著生活水平的提高，老百姓對醫(yī)療服務及藥品使用的要求越來越高，期待花都區(qū)基層醫(yī)改繼續(xù)發(fā)揮“大智慧”，為“健康鄉(xiāng)村”建設(shè)提供更多寶貴經(jīng)驗。