各醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、市直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》《廣州市市直機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》等有關(guān)要求，將對本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)及市直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行2024年度綜合考核暨專項稽核工作（以下統(tǒng)稱：年度考核），并對市直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行現(xiàn)場考核，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

　　一、考核范圍

　　（一）考核對象

　　1.2024年1月至2024年12月期間內(nèi)存在協(xié)議關(guān)系的本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)（包括廣鐵醫(yī)保管理的市外定點醫(yī)療機構(gòu)）和本市周邊地區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)納入年度綜合考核范圍；2024年10月1日前存在協(xié)議關(guān)系的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)納入現(xiàn)場考核范圍。

　　2.本市市直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)納入市直醫(yī)保年度現(xiàn)場考核范圍。

　?。ǘ┛己藘?nèi)容

　　1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療保險（含生育保險）及藥品耗材采購政策、執(zhí)行服務(wù)協(xié)議書情況。

　　2.市直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)落實市直醫(yī)保政策、執(zhí)行服務(wù)協(xié)議書情況。

　　二、評分方式

　?。ㄒ唬╅_展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)及透析中心（透析所）評分方式

　　參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，2024年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝考核評分?jǐn)?shù)×100%

　　未參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，2024年度綜合考核得分?jǐn)?shù)=考核評分?jǐn)?shù)÷90%

　　參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的透析中心（透析所），2024年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝考核評分?jǐn)?shù)÷80%

　　未參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的透析中心（透析所），2024年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝考核評分?jǐn)?shù)÷70%

　　未能開展現(xiàn)場考核的定點醫(yī)療機構(gòu)，考核評分?jǐn)?shù)=本機構(gòu)原始得分-轄區(qū)現(xiàn)場考核項目平均扣分

　?。ǘ﹩渭冮T診定點醫(yī)療機構(gòu)評分方式

　　參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的單純門診，2024年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝考核評分?jǐn)?shù)×100%

　　未參加廣州藥品及耗材集團(tuán)采購的單純門診，2024年度綜合考核得分?jǐn)?shù)＝考核評分?jǐn)?shù)÷90%

　　三、考核程序

　　（一）考核自評

　　1.定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)考核內(nèi)容開展自查自評工作，如實填寫自評表及《關(guān)于對申報廣州市醫(yī)療保險醫(yī)療費用賬務(wù)處理情況的自查報告》。

　　2.開展住院服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)須在現(xiàn)場檢查時提交自評表及自查報告。單純門診定點醫(yī)療機構(gòu)須在2024年11月30日前提交自評表及自查報告。

　?。ǘ┈F(xiàn)場考核

　　1.實施考核時段截至12月底，對開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)及透析中心（透析所）按照附件1全面進(jìn)行現(xiàn)場考核，抽查部分單純門診進(jìn)行現(xiàn)場考核；在進(jìn)行醫(yī)療保險現(xiàn)場考核時，一并開展市直醫(yī)?，F(xiàn)場考核。

　　2.現(xiàn)場考核具體時間由廣鐵醫(yī)保中心、各分中心另行通知。

　?。?/strong>三）綜合評審

　　1.醫(yī)療保險日常履行協(xié)議評分

　　圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保醫(yī)療費用申報結(jié)算、稽核檢查、信訪投訴調(diào)查等內(nèi)容，形成醫(yī)療保險日常履行協(xié)議評分。

　　2.綜合評審

　　對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險年度現(xiàn)場考核情況、醫(yī)療保險日常履行協(xié)議情況考核情況等進(jìn)行匯總和綜合評審。

　　（四）情況反饋

　　廣鐵醫(yī)保中心、各分中心將年度考核情況向各定點醫(yī)療機構(gòu)反饋，對存在異議的情況進(jìn)行復(fù)核。

　?。ㄎ澹┛己私Y(jié)果評定

　　對各考核評分內(nèi)容的實際得分做標(biāo)準(zhǔn)化處理，形成千分制的各考核評分內(nèi)容評分?jǐn)?shù)。

　　四、考核要求

　　請各定點醫(yī)療機構(gòu)高度重視此項工作，嚴(yán)格按照本通知的規(guī)定程序和要求，認(rèn)真進(jìn)行自評，客觀、真實地報送有關(guān)材料，積極配合考核工作。如有虛報、瞞報等弄虛作假情況或不配合考核相關(guān)工作的，將按考核不及格處理。如有疑問，請與廣鐵醫(yī)保中心或醫(yī)保分中心聯(lián)系。

　　為做好有關(guān)廉政工作，請各定點醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)場考核后協(xié)助填寫好《2024年度考核現(xiàn)場檢查工作廉政反饋表》郵寄至廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心1005室（地址：越秀區(qū)梅東路28號，郵編：510600），請于現(xiàn)場考核結(jié)束后5個工作日內(nèi)寄出，逾期視為無意見。

　　專此通知。

　　附件：1.廣州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況年度考核項目與評分標(biāo)準(zhǔn)（開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)）.docx

　　　　　2.廣州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況年度考核項目與評分標(biāo)準(zhǔn)（單純門診）.docx

　　　　　3.廣州市單純門診定點醫(yī)療機構(gòu)2024年度考核自查自評表.docx

　　　　　4.廣州市市直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核項目與評分標(biāo)準(zhǔn).docx

　　　　　5.廣州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)2024年度考核自評表（開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)）.docx

　　　　　6.2024年度考核現(xiàn)場檢查工作廉政反饋表.docx

廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心

2024年10月16日