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守穩(wěn)百姓救命錢(qián) 賦能產(chǎn)業(yè)新發(fā)展

　　從懷孕產(chǎn)檢到生孩子，醫(yī)?；靖采w了費(fèi)用，生育津貼還直接打到個(gè)人賬戶(hù)，省心又踏實(shí)?！奔磳⒊蔀槎寢尩膹V州市民陳女士的感受，背后是廣州“十四五”期間織密的一張多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。過(guò)去五年，廣州醫(yī)保制度體系持續(xù)完善，服務(wù)能力顯著提升，參保人數(shù)擴(kuò)增至1566.5萬(wàn)人，較“十三五”末增長(zhǎng)16.1%，全民醫(yī)保網(wǎng)更加牢固；多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)取得實(shí)質(zhì)性突破，群眾就醫(yī)獲得感切實(shí)增強(qiáng)。

　　在新時(shí)代新征程中，廣州市醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂(yōu)，錨定醫(yī)保支持醫(yī)療、賦能產(chǎn)業(yè)、服務(wù)人民三大核心定位，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域改革創(chuàng)新，全力以赴保障和改善民生，奮力構(gòu)建廣州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新格局。

廣州醫(yī)保便捷服務(wù)持續(xù)深入基層。在從化，南醫(yī)五院設(shè)立了全市首家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) “醫(yī)保服務(wù)站”。

　　制度體系：構(gòu)建超大城市多層次醫(yī)保體系

　　廣州醫(yī)保堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的改革路徑，在全國(guó)率先形成具有超大城市特色的多層次醫(yī)保制度框架。這一框架以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、普惠型商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，困難群眾醫(yī)療救助為托底，形成“基本醫(yī)保+補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重制度體系。始終堅(jiān)持呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、幫扶“弱的”，“一個(gè)都不能少”，在著力解決老百姓急難愁盼方面發(fā)揮積極作用。

　　“十四五”期間，職工醫(yī)保普通門(mén)診支付比例最高提高25個(gè)百分點(diǎn)，門(mén)診特定病種范圍從38個(gè)擴(kuò)大到67個(gè)；醫(yī)療救助體系兜牢民生底線(xiàn)，累計(jì)救助困難群眾824.1萬(wàn)人次，支出救助資金34.8億元。

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)深入推進(jìn)，制度覆蓋人數(shù)達(dá)1312.9萬(wàn)人，累計(jì)11萬(wàn)失能人員享受待遇，有效緩解“一人失能、全家失衡”的社會(huì)性難題。廣州作為國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，探索形成的服務(wù)管理、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和質(zhì)量控制經(jīng)驗(yàn)，為全國(guó)制度推廣提供了實(shí)踐參考。

　　改革創(chuàng)新：機(jī)制突破引領(lǐng)全國(guó)醫(yī)保實(shí)踐

　　廣州以敢為人先的精神，推出一批具有全國(guó)示范意義的醫(yī)保改革舉措，破解醫(yī)保事業(yè)發(fā)展中的深層次體制機(jī)制障礙。按病種分值付費(fèi)（DIP）改革持續(xù)深化，形成符合超大城市特點(diǎn)的支付方式“廣州方案”。

　　針對(duì)群眾就醫(yī)“反復(fù)排隊(duì)、多次繳費(fèi)”痛點(diǎn)，創(chuàng)新打造“四端一體”就醫(yī)無(wú)感支付新模式。截至2025年底，277家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入無(wú)感支付系統(tǒng)，累計(jì)服務(wù)404.1萬(wàn)人次，交易金額5.6億元。這項(xiàng)改革獲評(píng)2025年全國(guó)智慧醫(yī)保大賽一等獎(jiǎng)，成為全國(guó)醫(yī)保便捷結(jié)算的“廣州樣板”。

　　面對(duì)群眾異地就醫(yī)“跑腿報(bào)銷(xiāo)難”問(wèn)題，廣州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)100%實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”，異地就醫(yī)備案、門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算等高頻服務(wù)“指尖可辦”。生育津貼發(fā)放流程再造，從單位申領(lǐng)轉(zhuǎn)向直接支付個(gè)人，發(fā)放時(shí)限壓縮至10個(gè)工作日內(nèi)，群眾獲得感明顯得到提升。

　　數(shù)字賦能：智慧服務(wù)重塑就醫(yī)體驗(yàn)

　　廣州醫(yī)保主動(dòng)擁抱數(shù)字化轉(zhuǎn)型浪潮，以科技創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)管理服務(wù)模式變革。全國(guó)首批上線(xiàn)醫(yī)保AI智能咨詢(xún)系統(tǒng)，提供7×24小時(shí)不間斷服務(wù)，累計(jì)處理咨詢(xún)超82萬(wàn)次，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“人找服務(wù)”向“服務(wù)找人”轉(zhuǎn)變。

　　醫(yī)保影像云建設(shè)取得突破性進(jìn)展，累計(jì)上傳影像索引數(shù)據(jù)1750萬(wàn)條，總量位居全國(guó)前列，實(shí)現(xiàn)跨省份、跨機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)影像資料安全共享調(diào)閱。

　　藥品智慧監(jiān)管體系全面構(gòu)建，通過(guò)賦予每盒藥品“電子身份證”，實(shí)現(xiàn)13億條藥品追溯碼信息采集應(yīng)用，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成全鏈條、可追溯的數(shù)字化監(jiān)管。基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控系統(tǒng)，精準(zhǔn)識(shí)別疑點(diǎn)線(xiàn)索，讓醫(yī)保基金監(jiān)管模式從事后糾正向事前預(yù)防、事中控制轉(zhuǎn)變。

　　三醫(yī)協(xié)同：醫(yī)保賦能激發(fā)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新活力

　　廣州醫(yī)保的角色不止于保障，更是產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的“賦能者”。出臺(tái)《廣州醫(yī)保支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展若干措施》，從加快創(chuàng)新醫(yī)藥進(jìn)院使用、促進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)藥臨床應(yīng)用、拓展創(chuàng)新醫(yī)藥支付渠道、加強(qiáng)創(chuàng)新醫(yī)藥服務(wù)支持四方面精準(zhǔn)發(fā)力，實(shí)施系列創(chuàng)新醫(yī)藥支持措施，為加速?lài)?guó)家醫(yī)保談判藥品落地、助力本土生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。2025年12月，廣州成功舉辦國(guó)家首屆創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)，匯聚國(guó)家部委、地方政府、醫(yī)藥企業(yè)、投資機(jī)構(gòu)等近1300名代表，搭建起產(chǎn)學(xué)研用協(xié)同的高層級(jí)平臺(tái)，為醫(yī)保支持醫(yī)藥創(chuàng)新提供了政策對(duì)話(huà)與實(shí)務(wù)交流機(jī)制。

　　“穗新?！鄙虡I(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)創(chuàng)新推出，采取“政府搭臺(tái)、醫(yī)保賦能、醫(yī)院參與、商保運(yùn)營(yíng)”模式，將120種創(chuàng)新藥械納入保障范圍，涵蓋腫瘤靶向治療、罕見(jiàn)病用藥等臨床急需領(lǐng)域。產(chǎn)品設(shè)計(jì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)保障局限，并與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，打通了創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用“最后一公里”。

　　通過(guò)系統(tǒng)性政策設(shè)計(jì)，醫(yī)保成為鏈接醫(yī)療需求、臨床應(yīng)用與醫(yī)藥創(chuàng)新的關(guān)鍵樞紐。

　　基金安全：嚴(yán)密防線(xiàn)守護(hù)群眾“救命錢(qián)”

　　廣州醫(yī)保始終將基金安全作為事業(yè)發(fā)展的生命線(xiàn)，構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，“十四五”期間累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4.2萬(wàn)家次，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)近1.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)?；?8.4億元。

　　監(jiān)管方式實(shí)現(xiàn)從人工抽查向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，建立全國(guó)領(lǐng)先的反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用體系，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法實(shí)時(shí)分析診療行為，精準(zhǔn)鎖定異常模式。藥品追溯碼全程監(jiān)控，使每一盒醫(yī)保藥品“來(lái)源可查、去向可追”，有效遏制了藥品串換、倒賣(mài)等違規(guī)行為。

　　未來(lái)藍(lán)圖：奮力開(kāi)創(chuàng)“十五五”醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新局面

　　面向“十五五”，廣州醫(yī)保將牢牢把握共同富裕戰(zhàn)略目標(biāo)，以體制機(jī)制創(chuàng)新為根本動(dòng)力，加快構(gòu)建與超大城市發(fā)展定位相匹配的現(xiàn)代化醫(yī)療保障體系。將更加注重強(qiáng)體系、補(bǔ)短板，圍繞健全“1＋3＋N”多層次醫(yī)療保障體系，夯實(shí)完善基本醫(yī)保制度，強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障，加大生育支持保障力度，推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建設(shè)健康保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，探索普惠型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，讓人民群眾看病就醫(yī)獲得感更強(qiáng)。三醫(yī)協(xié)同發(fā)展將向更深層次推進(jìn)，健全集采、醫(yī)保支付等改革協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)；同時(shí)，加大對(duì)創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械和服務(wù)項(xiàng)目的支持力度，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的高質(zhì)量發(fā)展道路，為群眾提供持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)供給。醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平將全面提升，推進(jìn)“人工智能+醫(yī)?！鄙疃葢?yīng)用，建設(shè)智慧醫(yī)保大腦，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)決策、精細(xì)管理、精心服務(wù)。將拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)融入數(shù)字政府、數(shù)字社會(huì)建設(shè)大局，打造全國(guó)領(lǐng)先的醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)標(biāo)桿。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制將不斷完善，持續(xù)構(gòu)建事前、事中、事后全流程監(jiān)管體系，推進(jìn)監(jiān)管能力標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。將深化跨部門(mén)綜合監(jiān)管，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和線(xiàn)索互查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

　　山海尋夢(mèng)，不覺(jué)其遠(yuǎn)；前路迢迢，闊步而行。面向未來(lái)，廣州醫(yī)保將持續(xù)以改革的力度提升民生的溫度，以制度的優(yōu)勢(shì)賦能發(fā)展的勢(shì)能，以“排頭兵、領(lǐng)頭羊、火車(chē)頭”的干勁闖勁，全力以赴推動(dòng)“十五五”開(kāi)好局起好步，奮力跑出加速度、干出新業(yè)績(jī)，扎實(shí)推動(dòng)廣州醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)保工作更好融入中心大局。