廣州市醫(yī)保局 廣州市人民檢察院 廣州市公安局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知穗醫(yī)保發(fā)〔2023〕26號市醫(yī)保中心，各區(qū)檢察院、公安分局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局：　　為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)加大打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸸ぷ髁Χ龋３指邏簯B(tài)勢，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)保局 廣東省人民檢察院 廣東省公安廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》以及國家醫(yī)保局和省醫(yī)保局打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會議要求，結(jié)合我市工作實(shí)際，特制定本通知?！　∫?、總體要求　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛獒t(yī)療保障首要任務(wù)，持續(xù)開展專項(xiàng)整治，構(gòu)建多部門綜合監(jiān)管態(tài)勢，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力震懾，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益?！　《?、重點(diǎn)領(lǐng)域　?。ㄒ唬┽槍Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域；二是聚焦2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材（附件1）的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常的藥品耗材等，予以重點(diǎn)關(guān)注，深入剖析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊；三是聚焦虛假就醫(yī)、誘導(dǎo)住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為；四是聚焦異地就醫(yī)、門診共濟(jì)等新政實(shí)施后易發(fā)頻發(fā)的違法違規(guī)行為（附件2）?！　。ǘ┽槍Χc(diǎn)零售藥店檢查。嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店違規(guī)保留個(gè)人醫(yī)保憑證、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)保藥品二次銷售、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，“空刷”醫(yī)保憑證等欺詐騙保行為?！　。ㄈ┽槍τ萌藛挝粰z查。抽查核查用人單位是否如實(shí)申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、是否按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、是否如實(shí)申報(bào)職工生育津貼等情況，嚴(yán)厲打擊個(gè)別參保單位及個(gè)人以虛構(gòu)勞動關(guān)系掛靠參保騙取生育津貼等欺詐騙保行為?！　。ㄋ模┽槍εe報(bào)投訴線索。對上級部門下發(fā)線索、同級信訪部門轉(zhuǎn)交線索、社會面來信來電來訪線索、其他部門移送線索等主動性線索做好登記、處置工作，加強(qiáng)對舉報(bào)投訴案件接收、處理、反饋各環(huán)節(jié)監(jiān)控監(jiān)管，堅(jiān)持嚴(yán)肅查處、舉一反三?！　∪?、責(zé)任分工　　各有關(guān)部門各司其職、各負(fù)其責(zé)、協(xié)調(diào)聯(lián)動、依法依責(zé)開展專項(xiàng)整治工作，確保整治效果?！　∈嗅t(yī)保局：負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。　　市檢察院：負(fù)責(zé)依法逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。　　市公安局：負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保部門移交的問題線索進(jìn)行深入調(diào)查處理；對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰而需要行政處理的案件線索，依法移送醫(yī)保部門?！　∈胸?cái)政局：依職責(zé)對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等?！　∈行l(wèi)生健康委：負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實(shí)的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法依規(guī)處理?！　∷摹⒐ぷ靼才拧　。ㄒ唬﹩诱坞A段（2023年8月底前完成）　　召開全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治會議，印發(fā)整治工作方案。組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾，壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹬黧w責(zé)任。　?。ǘ┘姓坞A段（2023年11月前完成）　　圍繞專項(xiàng)整治重點(diǎn)領(lǐng)域、2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材，以及重點(diǎn)違法違規(guī)行為，由醫(yī)保部門牽頭組織開展專項(xiàng)整治工作，各部門結(jié)合職責(zé)分工具體推進(jìn)。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析篩查疑點(diǎn)、日常監(jiān)管、舉報(bào)投訴線索等情況，聯(lián)合開展專項(xiàng)整治行動。對涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送或者商請聯(lián)合查處?！　。ㄈ┛偨Y(jié)提升階段（2023年12月前）　　全面總結(jié)專項(xiàng)整治工作，及時(shí)梳理專項(xiàng)整治發(fā)現(xiàn)的問題和整治成效，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。　　五、工作要求　?。ㄒ唬┨岣哒疚?、壓實(shí)責(zé)任。切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛橹匾稳蝿?wù)，要從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，充分認(rèn)識打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動的重要意義，把準(zhǔn)重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，認(rèn)真組織落實(shí)，確保專項(xiàng)整治行動取得實(shí)效?！　。ǘ?shù)據(jù)共享、協(xié)同聯(lián)動。落實(shí)部門聯(lián)席會議制度，完善數(shù)據(jù)共享、線索通報(bào)、案件移送、研判會商、聯(lián)合行動等工作機(jī)制，充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，進(jìn)一步提升監(jiān)管能力。　?。ㄈ?qiáng)化宣傳、做好總結(jié)。及時(shí)曝光欺詐騙保典型案例,提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾作用。及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，積極推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制完善和治理能力提升。請各部門于2023年12月10日前書面報(bào)告全年工作總結(jié)。　　附件：1.2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材　　            2.重點(diǎn)違法違規(guī)行為　　廣州市醫(yī)療保障局  廣州市人民檢察院  廣州市公安局　　廣州市財(cái)政局      廣州市衛(wèi)生健康委員會　　2023年8月23日　　附件1　　2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材西藥序號藥品名稱劑型1人血白蛋白注射劑2阿托伐他汀口服常釋劑型3硝苯地平硝苯地平Ⅰ硝苯地平Ⅱ硝苯地平Ⅲ硝苯地平Ⅳ緩釋控釋劑型4貝伐珠單抗注射劑5甲磺酸奧希替尼片片劑6頭孢哌酮舒巴坦注射劑7曲妥珠單抗注射劑8哌拉西林他唑巴坦注射劑9甘精胰島素注射劑10氯吡格雷口服常釋劑型11氨氯地平口服常釋劑型12丁苯酞氯化鈉注射液注射劑13左氨氯地平（左旋氨氯地平）口服常釋劑型14達(dá)格列凈片片劑15倍他司汀注射劑16美羅培南注射劑17門冬胰島素30注射劑18地佐辛注射液注射液19頭孢呋辛注射劑20頭孢噻肟注射劑21瑞舒伐他汀口服常釋劑型22美托洛爾緩釋控釋劑型23阿司匹林口服常釋劑型（不含分散片）24他克莫司口服常釋劑型25頭孢唑肟注射劑26帕妥珠單抗注射液注射液27銀杏葉提取物注射劑28阿莫西林克拉維酸注射劑29司庫奇尤單抗注射液注射液30法莫替丁注射劑中藥飲片序號藥品名稱1炒酸棗仁2黃芪3全蝎4黨參片5當(dāng)歸6三七粉7西洋參8北柴胡9茯苓10金銀花11川貝母12天麻13防風(fēng)14砂仁15枸杞子16人參片17太子參18麥冬19紅花20地龍21酸棗仁22丹參23蟬蛻24白術(shù)25川芎26法半夏27蜈蚣28羌活29阿膠珠30紅芪　　附件2 　　重點(diǎn)違法違規(guī)行為　　一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金；　?。?）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；　?。?）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；　?。?）分解住院、掛床住院；　?。?）不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證；　?。?）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；　?。?）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；　　（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；　?。?）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨??！　《?、定點(diǎn)藥店　?。?）串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算;　　（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；　?。?）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；　?。?）不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社?？ǎ?，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；　?。?）與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社?？ǎ┎扇】账?，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結(jié)算；　　（6）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；　?。?）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。　　三、參保人員　?。?）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?；鹬С?；　　（2）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；　?。?）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；　?。?）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤！　∷摹⒙殬I(yè)騙保團(tuán)伙　?。?）違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動關(guān)系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格；　?。?）非法收取參保人員醫(yī)保卡或醫(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用或套現(xiàn)；　?。?）協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院；　　（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為?！　∥?、異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為　?。?）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；　?。?）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)保基金；　?。?）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；?；　?。?）定點(diǎn)零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。