“利劍”重磅，廣州醫(yī)保通報(bào)5起典型違法案例　　為保障基本醫(yī)保基金安全、合理使用，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，本期選取5起典型案例公開通報(bào)，涵蓋冒名就醫(yī)、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，警醒定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及廣大參保人員自覺遵守法律法規(guī)，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全?！　∫?、廣州嘉信醫(yī)療門診部違法違規(guī)案　　根據(jù)舉報(bào)線索，經(jīng)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州嘉信醫(yī)療門診部使用量較大的5種一類門特藥品進(jìn)銷存與醫(yī)保申報(bào)量不符，實(shí)際進(jìn)貨量遠(yuǎn)小于醫(yī)保申報(bào)量；并查實(shí)該門診部存在違規(guī)辦理一類門特病種的行為?！　〗?jīng)立案調(diào)查，嘉信門診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫(yī)、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品等違法違規(guī)行為，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金涉及近千萬元。　　依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條、《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》四十八條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》四十三條，廣州市醫(yī)療保障局對嘉信醫(yī)療門診部作出以下處理：1、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理；2、將案件移送廣州市公安局立案偵查?！　∫罁?jù)《中華人民共和國刑法》及《中華人民共和國刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，2023年1月4日，荔灣區(qū)人民法院對該門診部騙保案作出判決如下：游某風(fēng)犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金人民幣二十五萬元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個(gè)月，并處罰金人民幣二十萬元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣二萬元。綜合退贓、暫緩撥付、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的情況，該門診部騙取的醫(yī)?；鹂扇坑枰宰坊??！　《?、昌華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違法違規(guī)案　　廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心根據(jù)《廣州市醫(yī)療保障局打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”欺詐騙保問題專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》的安排，對昌華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展專項(xiàng)檢查，采取調(diào)取HIS系統(tǒng)端住院參保人醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、進(jìn)駐現(xiàn)場、抽查病歷、查看操作手法、詢問醫(yī)院相關(guān)人員相結(jié)合的方式開展調(diào)查，查實(shí)昌華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目的違法行為，造成醫(yī)療保障基金損失近50萬元。　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第三項(xiàng)的規(guī)定，市醫(yī)保局對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出以下處理：1、責(zé)令整改并退回醫(yī)療保障基金損失；2、處以造成醫(yī)療保障基金損失金額1倍罰款?！　∪?、廣州粵海醫(yī)院違法違規(guī)案　　廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在專項(xiàng)檢查工作中，通過調(diào)取數(shù)據(jù)分析、進(jìn)駐現(xiàn)場、抽查病歷、查看操作手法、詢問醫(yī)院相關(guān)人員等方式，查實(shí)廣州粵海醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算及違反診療常規(guī)過度診療的違法行為，造成醫(yī)療保障基金多支出近19萬元?！　∫罁?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)和第六項(xiàng)的規(guī)定，廣州市醫(yī)療保障局對該院作出以下處理：1.責(zé)令改正并退回醫(yī)療保障基金損失；2.處醫(yī)療保障基金損失金額1.5倍罰款?！　∷摹⒒洸ㄡt(yī)院違法違規(guī)案　　廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在專項(xiàng)檢查中，通過調(diào)取分析數(shù)據(jù)、現(xiàn)場抽查病歷、查看操作手法、詢問相關(guān)人員等方式對粵波醫(yī)院開展調(diào)查，查實(shí)該醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的違法行為，造成醫(yī)療保障基金多支出超12萬元?！　∫罁?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)和第六項(xiàng)的規(guī)定，廣州市醫(yī)療保障局對該院作出以下處理：1.責(zé)令改正和退回醫(yī)療保障基金損失；2.處醫(yī)療保障基金損失金額1.5倍罰款?！　∥?、吳某某違法違規(guī)案　　根據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)提示參保人吳某某在住院期間未成功通過“人臉識(shí)別”確認(rèn)身份的線索，廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心采用調(diào)閱資料、走訪調(diào)查等方式，核實(shí)參保人吳某某存在將本人醫(yī)療保障憑證交由他人使用的違法行為，造成醫(yī)療保障基金損失逾萬元。　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，市醫(yī)保局對參保人吳某某作出以下行政處罰：暫停該參保人醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算7個(gè)月?！　∈嗅t(yī)保局將持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管“利劍”作用，扎牢醫(yī)?；鸢踩盎h笆”，守護(hù)人民群眾的“救命錢”?！　V大市民群眾如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋杉皶r(shí)通過以下方式廣州市醫(yī)療保障局提供舉報(bào)線索：　　1.舉報(bào)電話：8760 5840（受理時(shí)間：工作日上午9:00-12:00，下午2:00-6:00）；　　2.電子郵箱：ybrsc03@gz.gov.cn。