2023年“穗歲康”熱點(diǎn)問(wèn)題之待遇篇　　2023年“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)將于2022年12月31日截止投保，投保人數(shù)已超過(guò)290萬(wàn)。為了解答很多市民朋友關(guān)于“穗歲康”方面的疑問(wèn)，如“穗歲康”具體保什么？怎么使用？如何辦理理賠？有沒(méi)有詳細(xì)的理賠流程等，現(xiàn)整理“穗歲康”待遇相關(guān)五大問(wèn)題?！　?wèn)題一：“穗歲康”和市面上其他的商業(yè)保險(xiǎn)有什么區(qū)別？　　答：“穗歲康”是經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意試點(diǎn)方案，市醫(yī)保局指導(dǎo)設(shè)計(jì)產(chǎn)品內(nèi)容，經(jīng)公開招標(biāo)選定4家商保公司共同承保的普惠型商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。與市面上其他的商業(yè)保險(xiǎn)相比，“穗歲康”最大的特色是：　?。ㄒ唬八牟幌蕖保和侗：屠碣r均不限年齡、不限既往癥，對(duì)自費(fèi)藥品不限病種范圍、不限藥品品種均可報(bào)銷，不同于一些商保產(chǎn)品對(duì)年老的、既往有病史的人員都無(wú)法投?；蚶碣r，同時(shí)也沒(méi)有限定只有部分藥品才可報(bào)銷，只要在醫(yī)院開具并使用、確為治療所必需的藥品均可納入報(bào)銷范圍?！　。ǘ叭y(tǒng)一”：“穗歲康”統(tǒng)一參保范圍、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，年度保費(fèi)為180元/人，價(jià)格低廉，老少同價(jià)；同時(shí)涵蓋了住院、門診特定病種、普通門（急）診等多項(xiàng)待遇，保障全面，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保報(bào)銷范圍外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用?！　。ㄈ皟摄暯印保骸八霘q康”可以實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式結(jié)算，意思是參保人辦理出院結(jié)算，在基本醫(yī)保報(bào)銷的同時(shí)，“穗歲康”也同步報(bào)銷了，無(wú)需再另行申請(qǐng)零星報(bào)銷?！　。ㄋ模耙婚_放”：“穗歲康”可以使用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金，為符合投保條件的本人和直系親屬購(gòu)買，可以把沉淀在醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶的資金用活，提高使用效率?！　?wèn)題二：“穗歲康”主要保哪些醫(yī)療費(fèi)用？　　答：目前參保人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，主要包括住院、普通門診、門診特定病種等就醫(yī)類型，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用包括藥品費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用和材料費(fèi)用等。醫(yī)療費(fèi)用中有一部分是國(guó)家規(guī)定的可以由基本醫(yī)保支付的范圍（俗稱“三個(gè)目錄”），剩下的為不屬于“三個(gè)目錄”的自費(fèi)費(fèi)用?！八霘q康”重點(diǎn)保障不屬于“三個(gè)目錄”的自費(fèi)費(fèi)用，以及屬于“三個(gè)目錄”經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用，具體如下：　　待遇一：在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行住院和門診特定病種治療，發(fā)生的“三個(gè)目錄”中經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用，年度免賠額1.6萬(wàn)元，報(bào)銷80%，年度保額100萬(wàn)元。本項(xiàng)待遇包括“三個(gè)目錄”中所有的藥品費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用和材料費(fèi)用?！　〈龆涸诙c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行住院治療，確因病情需要使用的“三個(gè)目錄”外的合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，年度免賠額1.6萬(wàn)元，報(bào)銷70%，年度保額100萬(wàn)元。本項(xiàng)待遇包括“三個(gè)目錄”外自費(fèi)的藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，未納入治療費(fèi)用和材料費(fèi)用?！　〈鋈涸诙c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行普通門診和門診特定病種治療，確因病情需要使用的“三個(gè)目錄”外的合規(guī)藥品費(fèi)用，屬于國(guó)家談判藥品的年度免賠額1.6萬(wàn)元，報(bào)銷60%；屬于其他藥品的，年度免賠額4.5萬(wàn)元，報(bào)銷50%。本項(xiàng)待遇年度保額30萬(wàn)元。本項(xiàng)待遇包括“三個(gè)目錄”外自費(fèi)的藥品費(fèi)用，未納入其他類型的費(fèi)用。　　待遇四：對(duì)18歲以下1型糖尿病兒童、嚴(yán)重精神障礙患者、見(jiàn)義勇為人員、符合5種癌癥篩查條件等特殊人群待遇。本項(xiàng)待遇年度保額超過(guò)10萬(wàn)元?！　?wèn)題三：什么叫做免賠額和保額？　　答：　?。ㄒ唬┟赓r額　　指由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人事先約定，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償?shù)念~度，即還沒(méi)有達(dá)到理賠門檻，需要參保人自己出的額度?！　。ǘ┍ｎ~　　保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額，即最高能報(bào)銷的額度。　　“穗歲康”綜合設(shè)定各項(xiàng)待遇的免賠額和保額，充分體現(xiàn)保自費(fèi)、保大病的特色，共同建立起一份抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的保障?！　?wèn)題四：參保人住院醫(yī)療費(fèi)用為2萬(wàn)元，“穗歲康”免賠額為1.6萬(wàn)元，為何未獲得理賠？　　答：“穗歲康”待遇一、待遇二、待遇三都有各自的免賠額，其中待遇一、待遇二和待遇三-1均為1.6萬(wàn)元，待遇三-2是4.5萬(wàn)元。每項(xiàng)待遇的免賠額是分開計(jì)算的。參保人住院醫(yī)療費(fèi)用為2萬(wàn)元，假設(shè)其中符合待遇一和待遇二的費(fèi)用分別是各1萬(wàn)元，都沒(méi)有達(dá)到各自的免賠額，因此未獲得理賠。但是“穗歲康”免賠額是可以年度累計(jì)的，參保人每次住院符合“穗歲康”報(bào)銷范圍的費(fèi)用在一個(gè)年度內(nèi)可以累計(jì)計(jì)算，一旦達(dá)到對(duì)應(yīng)待遇的免賠額即可獲得理賠。　　參保人在本市醫(yī)院一站式結(jié)算時(shí)通過(guò)窗口打印《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》，上面可提示就醫(yī)總費(fèi)用金額，各類別費(fèi)用金額，醫(yī)保報(bào)銷金額等內(nèi)容，凡是已進(jìn)入“穗歲康”各項(xiàng)待遇年度累計(jì)的金額及本次報(bào)銷金額都會(huì)展示在結(jié)算單最下面的幾行中?！　?wèn)題五：“穗歲康”具體怎么使用？怎么理賠？具體理賠流程如何？　　答：“穗歲康”理賠按照不同人群分為“一站式”理賠和零星報(bào)銷理賠兩類。　?。ㄒ唬耙徽臼健崩碣r：我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、市直醫(yī)保、區(qū)直醫(yī)保等發(fā)生的符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)直接結(jié)算的，在定點(diǎn)醫(yī)院辦理出院或者門診結(jié)算時(shí)，屬于“穗歲康”報(bào)銷的費(fèi)用可與醫(yī)保同步實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)在后臺(tái)計(jì)算“穗歲康”可報(bào)銷的費(fèi)用并直接減免，無(wú)需參保人辦理其他手續(xù)?！八霘q康”各項(xiàng)待遇年度累計(jì)的金額及本次報(bào)銷金額可以在《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》中查詢；　?。ǘ┝阈菆?bào)銷理賠：對(duì)于非本市醫(yī)保參保人等發(fā)生的符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，不能通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)直接結(jié)算的，可以通過(guò)零星報(bào)銷的方式按規(guī)定享受“穗歲康”待遇，具體市民朋友們可以進(jìn)入“穗歲康”微信公眾號(hào)中的理賠細(xì)則詳細(xì)了解?！　√貏e說(shuō)明的是，“穗歲康”為方便參保人辦理零星報(bào)銷理賠，可通過(guò)“穗歲康”微信公眾號(hào)或承保公司公眾號(hào)上傳病歷資料、發(fā)票清單等，經(jīng)審核結(jié)算后，屬于“穗歲康”支付的費(fèi)用將直接撥付到參保人指定的銀行賬戶，無(wú)需參保人攜帶眾多資料至服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)辦理，足不出戶即可享受“穗歲康”的紅利?！　　八霘q康”共保體還開通多種咨詢途徑，包括24小時(shí)客服熱線：中國(guó)人壽95519，平安養(yǎng)老95511-6，人保財(cái)險(xiǎn)95518，太平洋壽險(xiǎn)95500，“穗歲康”智能應(yīng)答客服020-62355700；工作日（9:00-12:00，14:00-17:30）服務(wù)熱線：400-830-8843?！　〈送鈪⒈Ｈ诉€可就近選擇前往四家保險(xiǎn)公司138個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行咨詢?！　?023年度“穗歲康”還有17天截止投保，呼吁有需要的市民朋友抓緊時(shí)間投保，為自己、為家人提供一整年的安心保障。