廣州市醫(yī)療保障局2020年法治政府建設(shè)情況報告穗醫(yī)保報〔2020〕24號　　　　2020年是《法治政府建設(shè)實施綱要（2015—2020年）》的收官之年。一年里，我局始終堅持以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，深入貫徹實施《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》《法治政府建設(shè)實施綱要（2015—2020年）》，以及其他中央關(guān)于法治政府建設(shè)相關(guān)文件，扎實推進法治政府建設(shè)，用法治手段保障各項工作的開展,朝著法治政府基本建成的奮斗目標(biāo)穩(wěn)步前進?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：　　一、推進法治政府建設(shè)的主要做法　　（一）發(fā)揮“關(guān)鍵少數(shù)”作用，黨政主要負(fù)責(zé)人自覺履行第一責(zé)任人責(zé)任。　　局黨政主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照中辦國辦印發(fā)的《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》和《廣東省黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)實施細(xì)則》，切實擔(dān)負(fù)起第一責(zé)任人職責(zé)，對法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要任務(wù)親自督辦，主動謀劃我市醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)重大工作，定期聽取有關(guān)工作匯報，及時研究解決有關(guān)重大問題，以身作則、以上率下，帶頭做尊法、學(xué)法、守法的表率。年度所有局領(lǐng)導(dǎo)班子成員均出具履行法治政府建設(shè)報告，且納入年終述職內(nèi)容。　?。ǘ┲廴?，夯實法治政府建設(shè)基礎(chǔ)?！　∫皇峭晟浦贫润w系，確保依法行政。我局是2019年機構(gòu)改革后新成立的單位。根據(jù)機構(gòu)改革方案和市司法局的要求，全面梳理了職責(zé)范圍內(nèi)的地方性法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，完成了涉改規(guī)范性文件的集中修訂工作?！　?yán)格按照《關(guān)于加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理工作的通知》《關(guān)于全面推行行政規(guī)范性文件合法性審核機制的指導(dǎo)意見》等文件精神，出臺了依法行政各項內(nèi)部管理制度。先后出臺了《規(guī)范性文件管理辦法》《合同管理辦法》《重大行政執(zhí)法決定法制審核辦法》《公平競爭自我審核辦法》，為依法行政建立了良好的規(guī)范。出臺實施的規(guī)范性文件，均嚴(yán)格按照規(guī)范性文件制定程序，100%開展合法性審核和市場競爭公平性自我審查?！　《亲⒅貥I(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升法治理論。組織全體工作人員參加學(xué)法考試，參考率與通過率均為100%。注重對工作人員的法治培訓(xùn)，專門針對依法行政工作中的熱點難點問題，邀請局常年法律顧問開展法治講座。開展13期局系統(tǒng)干部業(yè)務(wù)能力提升培訓(xùn)班，突出和強調(diào)依法行政的理念與要求。對擬提拔任用的領(lǐng)導(dǎo)干部進行任前法律知識考核?！　∪菆猿謱W(xué)深做實，積極學(xué)習(xí)貫徹民法典。十三屆全國人大三次會議審議通過了《中華人民共和國民法典》后，我局迅速行動，及時制訂學(xué)習(xí)貫徹方案，為全局干部發(fā)放民法典文本，開展“民法典帶來的新變化”舉辦專題講座，系統(tǒng)學(xué)習(xí)具體條文，對民法典在醫(yī)療保障行政領(lǐng)域可能產(chǎn)生的影響進行深入探討。為確保民法典的各項要求在醫(yī)療保障領(lǐng)域落到實處，對民法典1260個條文中有可能涉及我局履行職責(zé)的內(nèi)容進行認(rèn)真梳理，就加強行政執(zhí)法工作、完善配套法律法規(guī)提出了相關(guān)建議。根據(jù)《關(guān)于開展民法典涉及行政法規(guī)、規(guī)章和行政規(guī)范性文件清理工作的通知》的要求，對照民法典對本局職能范圍內(nèi)的法規(guī)、規(guī)章和行政規(guī)范性文件逐條進行清理?！　。ㄈ┮婪ǚ揽匾咔?，全力保障復(fù)工復(fù)產(chǎn)?！　⌒鹿诜窝滓咔槠陂g，我局深入貫徹落實習(xí)近平總書記對疫情防控的重要指示精神，以及國家、省、市工作部署，以法治思維為指導(dǎo)做好新冠肺炎防控醫(yī)療保障工作?！　∫皇锹鋵崌?、省政策，做好參?；颊叩尼t(yī)療待遇保障。對確認(rèn)疑似和確診新冠肺炎的參保患者在定點收治醫(yī)院發(fā)生的門（急）診、急診留觀以及住院等全療程醫(yī)療費用，包括確認(rèn)或確診前救治相關(guān)醫(yī)療費用、患者出院后核酸檢測陽性重新入院治療的醫(yī)療費用、患者治愈出院后隔離期間以及符合健康跟蹤服務(wù)方案的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入特殊醫(yī)療保障范圍，沒有目錄限制，不設(shè)個人先自付比例，并按一級醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)年度最高支付限額。在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，患者個人負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)院先行墊付，財政給予補助。對符合規(guī)定的核酸檢測排查范圍、“應(yīng)檢盡檢”重點人群核酸檢測范圍的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的核酸檢測費用按規(guī)定納入特殊醫(yī)療保障范圍。　　二是及時出臺疫情防控醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)政策。出臺《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于在新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控期間將高血壓、糖尿病網(wǎng)上就診診查費納入醫(yī)保支付范圍的通知》（穗醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號），指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展網(wǎng)上就診診查費項目。疫情防控所需藥品放開采購，允許線下采購，不納入備案采購范圍，凡被衛(wèi)健部門列入新型冠狀病毒感染肺炎診療范圍，又不在廣州藥品集團采購平臺目錄的藥品，及時納入平臺掛網(wǎng)采購范圍。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù) 推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（國醫(yī)保電〔2020〕7號），出臺《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)療保障服務(wù)管理推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（穗醫(yī)保發(fā)〔2020〕8號），在經(jīng)辦醫(yī)療服務(wù)價格項目申報業(yè)務(wù)時推行“不見面”業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式。　　三是創(chuàng)新醫(yī)保政策，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診和長處方。迅速響應(yīng)疫情期間群眾需求，推出系列便民政策，在疫情發(fā)生的2月5日即對本市27個醫(yī)保一類門特慢性病，經(jīng)醫(yī)生評估后可將單次處方用藥量放寬至3個月，同步支持新冠肺炎定點收治醫(yī)院提供高血壓、糖尿病互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，網(wǎng)上就診診查費納入醫(yī)保支付范圍，有效減少參保人看病就醫(yī)次數(shù)，降低感染疾病風(fēng)險?！　。ㄋ模┩菩袡?quán)力清單動態(tài)管理，全面優(yōu)化營商環(huán)境?！　∫皇峭菩袡?quán)力清單動態(tài)管理。貫徹落實國家、省、市推進政府部門權(quán)責(zé)清單制度改革要求，積極開展政務(wù)服務(wù)事項清單標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。在省醫(yī)保局發(fā)布全省醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單后，組織完成我局政務(wù)服務(wù)事項的認(rèn)領(lǐng)、調(diào)整及發(fā)布工作。調(diào)整后，我局認(rèn)領(lǐng)省級政務(wù)服務(wù)事項25項，保留市級事項15項，依申請政務(wù)服務(wù)事項共計40項，均已按照省“十統(tǒng)一”要求做好各事項辦事指南的發(fā)布工作，做到線上線下一致?！　《侨媛鋵崰I商環(huán)境改革工作。認(rèn)真貫徹落實市委、市政府關(guān)于優(yōu)化營商環(huán)境的工作部署，主動作為推動各項工作。對照我市營商環(huán)境3.0改革若干措施，組織梳理了我局落實優(yōu)化營商環(huán)境任務(wù)清單。組織開展涉企事項辦理流程梳理工作，從醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)出發(fā)，整理出涉企政策共50項，對應(yīng)梳理出28項與企業(yè)、機構(gòu)密切相關(guān)的服務(wù)事項和管理事項，分3輪編制了辦理流程圖，全面、客觀地展現(xiàn)各事項的流程現(xiàn)狀和存在問題，為下一步推動涉企事項辦理流程優(yōu)化和落地實施工作打下基礎(chǔ)。組織開展醫(yī)保專業(yè)大廳標(biāo)準(zhǔn)化工作大檢查，以不定時間、不定路線、不打招呼的方式，對服務(wù)環(huán)境、服務(wù)能力和服務(wù)作風(fēng)等情況進行摸底找差距，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出明確的整改措施要求，并組織開展“回頭看”，推動營商環(huán)境改革工作各項任務(wù)落實到位。建立每周督辦機制，按時向市紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢監(jiān)察組匯報工作進展情況。完成“納稅”指標(biāo)相關(guān)政策文件的梳理、翻譯及報送工作?！　。ㄎ澹┘訌娽t(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法?！　∫皇墙∪鸨O(jiān)管體制機制。對醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)行有關(guān)制度進行全面梳理，今年以來，印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法決定信息公開管理規(guī)定》《廣州市醫(yī)療醫(yī)保局重大行政執(zhí)法集體審議工作規(guī)則（試行）》《廣州市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于聘任廣州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干的通知》《廣州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干庫和專家?guī)旃芾磙k法》等規(guī)章制度，目前正準(zhǔn)備聯(lián)合有關(guān)部門印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度》，進一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度建設(shè)，加強多部門聯(lián)合執(zhí)法和綜合治理?！　《羌訌妼Χc醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。緊盯重點環(huán)節(jié)，針對不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的違規(guī)情形，實施分類監(jiān)管。采用“人工智能+大數(shù)據(jù)風(fēng)控”等新技術(shù)手段，積極引入第三方監(jiān)管力量，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)全過程動態(tài)監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長。持續(xù)開展打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保專項治理行動，強化部門聯(lián)動，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，通過組織定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改、現(xiàn)場檢查、交叉檢查、飛行檢查、集中宣傳、警示教育等形式，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為?！　∪羌訌妼Χc零售藥店的管理。針對今年疫情期間出現(xiàn)的個別定點零售藥店非法進行醫(yī)?？▊€人賬戶套現(xiàn)現(xiàn)象，迅速組織召開連鎖藥店負(fù)責(zé)人集體約談會，通報典型，形成面上震懾力；聯(lián)合廣東銀聯(lián)建立每半月、每月比對分析銷售數(shù)據(jù)工作機制，及時了解銷售異常線索；借助第三方力量不間斷巡查，加強與市市場監(jiān)管局溝通協(xié)調(diào)，探討建立定點零售藥店進、銷、存數(shù)據(jù)共享工作機制；針對線上數(shù)據(jù)分析及線下巡查的情況，確定重點治理對象，集中開展現(xiàn)場專項治理行動，對盜刷醫(yī)?？ǖ亩c零售藥店及時解除定點協(xié)議，將涉嫌違法犯罪行為移送公安部門處理；多渠道、多形式加大醫(yī)保政策的宣傳和警示教育，暢通投訴舉報渠道；聯(lián)合市網(wǎng)信辦、城管等部門開展專項治理，嚴(yán)厲打擊非法套取個人賬戶行為?！　〗衲暌詠?，通過定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾、醫(yī)保中心日常排查和年度檢查、病歷評審、費用審核、市級交叉復(fù)查和智能監(jiān)控、第三方巡查相結(jié)合方式，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，對發(fā)現(xiàn)的問題依法依規(guī)進行處理，其中移送公安機關(guān)處理6宗，涉及費用2,400余萬元，待根據(jù)司法機關(guān)認(rèn)定結(jié)果再追回?！　。┲鲃油貙捫麄髑?，自覺接受各項監(jiān)督。　　一是加強提案議案辦理。2020年，市人民政府交由市醫(yī)保局辦理的人大建議件和政協(xié)提案件共62件，其中：主辦件20件，會辦件42件，均在規(guī)定時限內(nèi)辦理完成，代表反饋滿意。局主要領(lǐng)導(dǎo)多次聽取辦理工作情況匯報、對接協(xié)調(diào)辦理工作并審定答復(fù)意見，督促指導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)和辦理部門強化責(zé)任分工，主動溝通調(diào)研，狠抓工作落實，把推動辦理工作融入日常工作，將辦理成果內(nèi)化為改進工作的實效舉措。　　二是主動加強醫(yī)保政策宣傳。綜合運用網(wǎng)站、微博、微信、網(wǎng)絡(luò)及電臺直播等多種渠道，打造全方位的政務(wù)公開信息宣傳平臺。與廣州日報、珠江經(jīng)濟臺黃鶯熱線、廣州地鐵等開展常態(tài)化宣傳合作，“你我身邊的醫(yī)?！毙旅襟w直播累計收聽、收看、點擊瀏覽人數(shù)超過百萬人次。改版“廣州醫(yī)?！蔽⑿殴娞枺劢z增長至約190萬人，結(jié)合“穗歲康”商業(yè)補充保險、城鄉(xiāng)居民參保繳費、長期護理保險等熱點問題開展系列政策解讀，推送文章104篇，多篇政策解讀文章閱讀量突破10萬+。截至11月底，召開市政府新聞發(fā)布會3次，發(fā)布報道220篇，學(xué)習(xí)強國刊登文章23篇；投放廣州地鐵醫(yī)保公益燈箱廣告350個；印制《醫(yī)保政策問答》30萬份，進一步擴大了醫(yī)保政策知曉率。有效整合12345工單等咨詢服務(wù)平臺，進一步強化信息共享平臺建設(shè)，為醫(yī)療保障宣傳和服務(wù)應(yīng)用提供支持。　?。ㄆ撸┨岣吖ぷ魅藛T依法行政能力?！　∫皇墙M織全體工作人員參加學(xué)法考試，參考率與通過率均為100%。二是注重對工作人員的法治培訓(xùn)，專門邀請局常年法律顧問針對全局系統(tǒng)開展了題為“民法典出臺后面臨的新形勢與新挑戰(zhàn)”的法治講座。日常的業(yè)務(wù)培訓(xùn)會議也突出體現(xiàn)依法行政的理念與要求?！　《?、存在的問題　?。ㄒ唬┱咧贫确矫娴膯栴}?！　∫皇轻t(yī)療保障正處于改革變動期。從政策頂層設(shè)計的角度來看，醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌工作正在布局之中，國家和省對醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策框架也正處于謀劃過程中。2020年初中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，意見中提出的各項改革舉措，需從上到下逐步修訂配套政策，方能落到實處。原有政策與現(xiàn)實情況有不相符之處時，面臨兩難境地。一方面要依法行政、嚴(yán)格按政策辦事；另一方面又要承擔(dān)因政策不完善帶來的行政風(fēng)險。二是醫(yī)療保障領(lǐng)域行政相對人的需求日益增長，醫(yī)療保障行政管理部門與醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)與享受醫(yī)療服務(wù)的人民群眾、行政管理部門與相對人之間各種法律關(guān)系錯綜復(fù)雜，對政策設(shè)計的合法性與合理性的要求和挑戰(zhàn)不斷提高。　?。ǘw制機制方面的問題。　　目前我市的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構(gòu)和隊伍，與參保人、定點醫(yī)藥療機構(gòu)、醫(yī)保基金收支年年遞增的矛盾越來越突出，醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性和欺詐騙保手段的復(fù)雜性，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來了巨大壓力?！　∪?、下一步工作計劃　　2020年12月7日，中共中央印發(fā)了《法治社會建設(shè)實施綱要（2020-2025年）》，從2021年開始，法治社會建設(shè)將翻開新篇章、踏上新征程，為2035年基本建成法治社會奠定堅實基礎(chǔ)。為進一步鞏固法治政府建設(shè)工作成果并制度化，我局將繼續(xù)把法治政府建設(shè)作為工作重點，加大力度推進依法行政工作，創(chuàng)建法治陽光的醫(yī)療保障工作新局面?！　。ㄒ唬┳龊梅ㄐ逃ぷ鳌！　猿峙e辦局法制講座，完善局系統(tǒng)工作人員學(xué)法制度，開展形式多樣的法治教育培訓(xùn)，全面提高工作人員法治素養(yǎng)。進一步完善“誰執(zhí)法、誰普法”相關(guān)工作機制，加大法治化營商環(huán)境宣傳力度，認(rèn)真做好“法律六進”工作，充分利用局網(wǎng)頁以及微信公眾號等新媒體做好法治宣傳工作，營造良好的法治政府建設(shè)氛圍?！　。ǘ┘訌娬?wù)公開工作。　　一是強化宣傳，提高認(rèn)識，努力營造良好的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展環(huán)境。二是加強督促，抓好落實，進一步加強對政務(wù)公開工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，層層落實責(zé)任，定期督查通報。三是健全機制，規(guī)范運行，規(guī)范和完善政務(wù)公開的內(nèi)容、形式，對涉及公眾關(guān)心的重大問題、重大決策應(yīng)該公開的及時公開，同時有區(qū)別地抓好對內(nèi)與對外公開，提高公開針對性、實效性?！　。ㄈ娀犖榻ㄔO(shè)?！　∫皇羌訌姌I(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過舉辦培訓(xùn)班、專家講座、召開座談會等各種形式，提升局系統(tǒng)工作人員特別是執(zhí)法人員的專業(yè)水平和綜合能力。二是持續(xù)開展作風(fēng)建設(shè)。強化對工作人員的思想、組織、作風(fēng)、紀(jì)律教育，建設(shè)一支政治過硬、思想過硬、業(yè)務(wù)過硬、作風(fēng)過硬的醫(yī)保戰(zhàn)線隊伍，進一步履行好部門職能，努力構(gòu)建服務(wù)型政府?！　V州市醫(yī)療保障局　　2020年12月16日