廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆廣州市委員會(huì)第三次會(huì)議第5055號(hào)提案答復(fù)的函穗醫(yī)保函〔2019〕257號(hào)王莉委員：您提出的《關(guān)于加強(qiáng)落實(shí)廣州“長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度”的建議》（第5055號(hào)）收悉。我市政府高度重視，積極組織醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行認(rèn)真研究辦理，并于4月24日與您進(jìn)行了電話溝通，經(jīng)綜合市人力資源和社會(huì)保障局等會(huì)辦單位意見(jiàn)，現(xiàn)將有關(guān)辦理情況答復(fù)如下：我市探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是應(yīng)對(duì)人口老齡化、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，是健全社會(huì)保障體系的重要制度安排，滿足了失能、半失能老年人的照料需求，使其獲得最大程度的生活獨(dú)立和人格尊嚴(yán)，進(jìn)一步提高老年人幸福感和安全感。一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作成效顯著2016年，我市成為國(guó)家首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市之一，也是廣東省唯一試點(diǎn)城市。借國(guó)家首批試點(diǎn)東風(fēng)，我們深入探索，積極開(kāi)展試點(diǎn)，2017年以來(lái)陸續(xù)印發(fā)了《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》等一系列政策文件，不斷完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（下稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）。試點(diǎn)階段，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保范圍為本市職工醫(yī)保的參保人員，資金籌集來(lái)源由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶，并納入社?；痤A(yù)算管理。截至2019年3月31日，我市共10950人次申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)鑒定評(píng)估，通過(guò)10006人次，通過(guò)率為91.4％；6881人享受了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，其中機(jī)構(gòu)護(hù)理4205人，占61％，居家護(hù)理2676人，占39％；基金累計(jì)支付13733萬(wàn)元，人均每月支付2366.6元，待遇水平位居全國(guó)試點(diǎn)城市前列。截至目前，籌集基金總額為26.7億元，基金累計(jì)支出1.3億元，結(jié)余25.4億元。從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施效果看，試點(diǎn)工作運(yùn)行平穩(wěn)，服務(wù)能力持續(xù)增強(qiáng)，有效減輕了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)壓力，提高了失能參保人員的護(hù)理水平。政策實(shí)施以來(lái)，引起了社會(huì)廣泛關(guān)注，人大代表、政協(xié)委員積極參與調(diào)研，本地主要媒體也自發(fā)地爭(zhēng)相報(bào)道，社會(huì)反映熱烈，公眾評(píng)價(jià)良好，我市的試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)獲得人社部高度贊揚(yáng)。二、關(guān)于具體建議的分析（一）關(guān)于“加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度人群覆蓋”的建議習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，在加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)方面，要按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)指明了目標(biāo)和方向。根據(jù)《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（穗府辦函〔2017〕67號(hào)），我市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保范圍為本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；試點(diǎn)階段結(jié)束后，將繼續(xù)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)工作，修訂完善《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》，繼續(xù)做好符合條件的失能人員的長(zhǎng)期護(hù)理待遇保障工作，健全鑒定評(píng)估體系，簡(jiǎn)化鑒定評(píng)估流程，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，待國(guó)家醫(yī)保局對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)并出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)后再及時(shí)調(diào)整辦法規(guī)定。（二）關(guān)于“加強(qiáng)籌資機(jī)制，解決融資單一問(wèn)題”的建議我市在試點(diǎn)階段確實(shí)存在籌資渠道單一、覆蓋面窄、籌資機(jī)制不完善等問(wèn)題，我們已聯(lián)合廣州醫(yī)科大學(xué)開(kāi)展專(zhuān)題調(diào)研，分析、借鑒先進(jìn)國(guó)家與國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度框架的這一關(guān)鍵問(wèn)題。下一步，我市將按照“多方籌資、責(zé)任分擔(dān)、逐步完善”的原則，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段運(yùn)行情況以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支情況，適時(shí)調(diào)整完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，探索建立醫(yī)?；饎潛?、個(gè)人和單位繳費(fèi)、其他資助方式等長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金多渠道籌資機(jī)制。（三）關(guān)于“完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度標(biāo)準(zhǔn)”的建議為推動(dòng)制度建設(shè)，在試點(diǎn)啟動(dòng)之初，我市積極引入第三方智庫(kù)支持，開(kāi)展“建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度研究”課題。在深入調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，我市制定了符合本地實(shí)際、具有廣州特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策體系，主要特點(diǎn)包括：一是制度覆蓋分期推進(jìn)，失能失智同步探索。按照先覆蓋職工參保人群，再逐步擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員和其他人員的路徑，最終實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。試點(diǎn)階段以參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（參照Barthel指數(shù)評(píng)定量表）不高于40分來(lái)判斷重度失能狀態(tài)，同時(shí)探索將失智的中度失能人員納入保障范圍，保障失智人員護(hù)理需求。二是生活照護(hù)優(yōu)先保障，長(zhǎng)護(hù)醫(yī)保分界清晰。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)設(shè)置了機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種待遇類(lèi)別，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇與醫(yī)保住院、急診留觀等醫(yī)保待遇互斥，既保證了參保人員可同時(shí)享受長(zhǎng)護(hù)和醫(yī)保門(mén)診待遇，又避免了醫(yī)保基金與長(zhǎng)護(hù)基金的同時(shí)支付，防止了基金濫用。三是付費(fèi)方式分類(lèi)設(shè)定，支付標(biāo)準(zhǔn)因地制宜。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種待遇類(lèi)別中均包括基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理兩大類(lèi)的服務(wù)項(xiàng)目，基本生活照料采取日均費(fèi)用限額的付費(fèi)方式，設(shè)置服務(wù)包結(jié)算；醫(yī)療護(hù)理采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式，設(shè)置月度限額防止基金濫用。四是服務(wù)項(xiàng)目精細(xì)設(shè)定，長(zhǎng)護(hù)需求精準(zhǔn)保障。遵循醫(yī)養(yǎng)需結(jié)合、險(xiǎn)種需互斥、實(shí)施要合規(guī)、待遇應(yīng)掛鉤的原則設(shè)置長(zhǎng)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，制定了環(huán)境與安全、生活護(hù)理、協(xié)助進(jìn)食、協(xié)助服藥、臥位護(hù)理、排泄護(hù)理、心理慰藉等七大類(lèi)共31項(xiàng)的基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目，以及包括吸痰護(hù)理、糖尿病足護(hù)理、換藥等19項(xiàng)的基本醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目，確保服務(wù)項(xiàng)目精準(zhǔn)，保障長(zhǎng)期護(hù)理的基本需求。五是評(píng)估機(jī)制嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，評(píng)估工具科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立機(jī)構(gòu)初評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、集體評(píng)審的三級(jí)評(píng)估機(jī)制，相互復(fù)核驗(yàn)證。一級(jí)評(píng)估由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)組成的評(píng)估小組進(jìn)行初評(píng)篩查，二級(jí)評(píng)估由中級(jí)職稱(chēng)以上護(hù)師在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或參保人居家實(shí)地進(jìn)行，三級(jí)評(píng)估由高級(jí)職稱(chēng)以上專(zhuān)家組對(duì)材料和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估意見(jiàn)進(jìn)行集體評(píng)審。三級(jí)評(píng)估程序嚴(yán)謹(jǐn)、設(shè)計(jì)科學(xué)，不同環(huán)節(jié)相互復(fù)核，互相驗(yàn)證，確保評(píng)估結(jié)果客觀公正。（四）關(guān)于“完善長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系”的建議2017年試點(diǎn)啟動(dòng)之初，遴選長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)29家；2018年，制定出臺(tái)《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)均納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，2018年新增長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)36家。一方面是人口密度大、失能人員較為集中的老城區(qū)設(shè)置了6家以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，最大限度滿足服務(wù)需求；另一方面，保證每個(gè)行政區(qū)至少1家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確保服務(wù)供給相對(duì)公平。此外，針對(duì)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理欠規(guī)范、照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一等實(shí)際情況，我們出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)、巡點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督稽核工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》《關(guān)于加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理業(yè)務(wù)管理的通知》等監(jiān)管措施，逐步強(qiáng)化對(duì)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管與考核，保障長(zhǎng)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。（五）關(guān)于“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在發(fā)展上要持續(xù)更新管理理念和創(chuàng)新機(jī)制”的建議長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作的推進(jìn)，標(biāo)志著這一新型社會(huì)保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有的突破，但由于是作為試點(diǎn)探索，目前還存在許多需要研究應(yīng)對(duì)的問(wèn)題，其制度建設(shè)必然要經(jīng)歷逐步調(diào)整完善的過(guò)程，亟需深入思考、理性設(shè)計(jì)?？v觀國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期護(hù)理制度體系建設(shè)，還有許多可借鑒、可參考的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們于2018年成立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資及待遇支付專(zhuān)題研究小組，聯(lián)合廣州醫(yī)科大學(xué)、第三方商保機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專(zhuān)題調(diào)研和課題研究，準(zhǔn)確把握新時(shí)代長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展的形勢(shì)、特征和方向，加大試點(diǎn)研究，著力破解發(fā)展難題，從科學(xué)性、專(zhuān)業(yè)性、可持續(xù)發(fā)展方向，探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度體系創(chuàng)新建設(shè)。三、下一步工作計(jì)劃(一)聚焦政策修訂，規(guī)范評(píng)估監(jiān)督管理。我們根據(jù)試點(diǎn)運(yùn)行情況，充分評(píng)估政策調(diào)整的可行性及合理性，如期對(duì)《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》進(jìn)行修訂，目前已形成征求意見(jiàn)稿。此次修訂更合理地調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)：按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合試點(diǎn)行情況和基金收支情況，重新確定了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。此次修訂還優(yōu)化了評(píng)估評(píng)審流程：從便民利民服務(wù)角度，調(diào)整長(zhǎng)護(hù)評(píng)估鑒定機(jī)構(gòu)、簡(jiǎn)化評(píng)估流程（從原來(lái)8個(gè)環(huán)節(jié)整合縮短為4個(gè)環(huán)節(jié)）、延長(zhǎng)評(píng)估結(jié)果有效期，高效率優(yōu)化了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施流程。（二）聚焦群眾需求，不斷增強(qiáng)服務(wù)供給。隨著長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加和服務(wù)覆蓋范圍的擴(kuò)大，我們已著手修訂《長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，明確“合理布局、兼顧公立與民營(yíng)、堅(jiān)持公平公正公開(kāi)”等長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定原則，明確申報(bào)手續(xù)及流程，并開(kāi)展相關(guān)新增準(zhǔn)入工作，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)均納入長(zhǎng)護(hù)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍。我們多措并舉，進(jìn)一步增強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給能力，以此促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)體系發(fā)展。（三）聚焦服務(wù)規(guī)范，全面加強(qiáng)監(jiān)督管理。探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制，既要落實(shí)試點(diǎn)工作的任務(wù)要求，也要符合日常經(jīng)辦管理的實(shí)際需要，在不斷強(qiáng)化對(duì)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管與考核的同時(shí)，啟動(dòng)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)工作，進(jìn)一步規(guī)范長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)行為、完善照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和照護(hù)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。為了讓更多符合條件的參保人員及時(shí)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，共享發(fā)展改革成果，我們將按照黨的十九大關(guān)于全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系的總體要求，推動(dòng)建設(shè)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)，具有先進(jìn)水平、廣州特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。廣州市醫(yī)療保障局2019年4月29日