關(guān)于《廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》的解讀　　為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》文件精神，結(jié)合廣州實(shí)際，2021年10月19日，中共廣州市委全面深化改革委員會第十四次會議審議通過了《廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》），并由市醫(yī)保局按規(guī)定印發(fā)實(shí)施。《實(shí)施方案》在對以往改革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面系統(tǒng)總結(jié)評估的基礎(chǔ)上，將各種行之有效的做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提煉集成，對解決當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域突出性問題作出了全面部署，形成一套指導(dǎo)改革發(fā)展的制度安排，明確了改革路徑?！秾?shí)施方案》的出臺，有利于實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)保事業(yè)從高速增長轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，推動醫(yī)保工作為開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程貢獻(xiàn)更大力量?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：　　問：為什么要深化醫(yī)療保障制度改革？　　答：醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大民生工程。習(xí)近平總書記指出，我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂；黨的十九大報告明確提出，要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系；黨的十九屆五中全會提出“多層次社會保障體系更加健全，衛(wèi)生健康體系更加完善”。習(xí)近平總書記和黨中央對醫(yī)療保障工作指示精神，既指明了醫(yī)療保障制度的基本定位和改革的出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，也給醫(yī)保工作提出了更高的任務(wù)要求。　　多年來，廣州市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，始終把改革完善醫(yī)療保障制度、維護(hù)人民健康福祉作為重要任務(wù)來抓。我市自2001年以來，醫(yī)療保障改革持續(xù)推進(jìn)，取得了顯著成效，經(jīng)過20多年的發(fā)展，我市逐步建成了以職工基本醫(yī)療保險制度（含職工生育保險）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為主體和醫(yī)療救助托底的全民醫(yī)保體系，為全市人民提供安全堅實(shí)的醫(yī)療保障。目前，全市社會醫(yī)療保險人數(shù)約1,412萬人（其中，職工參保913萬人，居民參保499萬人），參保人群覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鹗罩б?guī)模和累計結(jié)存穩(wěn)步增長，總體上已基本解決了人民群眾“病有所醫(yī)”的問題，正在向著“病有良醫(yī)”的新目標(biāo)發(fā)展。在醫(yī)保支付方式改革方面首創(chuàng)基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革，得到了國家醫(yī)保局的充分肯定，以廣州樣本向全國70多個城市推廣；在完善多層次醫(yī)療保障體系方面推出廣州特色的“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險，讓困難群眾實(shí)實(shí)在在享受到改革紅利。但隨著人民群眾對健康福祉的需要日益增長，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)，新機(jī)遇、新挑戰(zhàn)交織，舊問題、新風(fēng)險疊加，制度碎片化、保障有短板、監(jiān)管有漏洞等情況依然存在。如何有效解決這些問題，清除醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的障礙，更好地服務(wù)健康廣州建設(shè)，是我們目前需要重點(diǎn)研究的問題，繼續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革將作為我市醫(yī)療保障事業(yè)未來10年發(fā)展的核心任務(wù)?！　枺荷罨t(yī)療保障制度改革的指導(dǎo)思想和目標(biāo)是什么？　　答：《實(shí)施方案》指出：要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對廣東系列重要講話和重要指示批示精神，深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署；緊緊圍繞省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作舉措，堅持以人民健康為中心，加快完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，加快健康廣州建設(shè)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理水平走在全國前列。　　問：《實(shí)施方案》主要有哪些內(nèi)容？　　答：《實(shí)施方案》全文共８個部分26條，全面部署醫(yī)療保障制度改革工作，提出22個方面的改革舉措，其總體框架概括為“1+4+2”，“1”是全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機(jī)制；“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)保管理服務(wù)兩個支撐?！　枺和晟拼霰Ｕ蠙C(jī)制方面有什么改革措施？　　答：《實(shí)施方案》明確提出，一是完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，參保率穩(wěn)定在98%以上；二是貫徹落實(shí)國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，實(shí)施公平適度保障，提高基金使用效率；三是貫徹落實(shí)國家、省職工醫(yī)保個人賬戶改革政策，完善門診共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)施醫(yī)保“長處方”制度；四是持續(xù)健全多層次保障體系建設(shè)，深入推進(jìn)長期護(hù)理保險試點(diǎn)，推進(jìn)“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作”的“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險試點(diǎn)，積極探索罕見病綜合醫(yī)療保障機(jī)制?！　枺横t(yī)療救助作為托底保障方面有什么改革措施？　　答：《實(shí)施方案》提出健全醫(yī)療救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同和信息共享，精準(zhǔn)識別因病致貧人員。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。在醫(yī)療救助領(lǐng)域完善制度、健全多層次體系、簡化申請手續(xù)、推進(jìn)“一站式”結(jié)算。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致貧長效機(jī)制。　　問：對突發(fā)重大疫情期間醫(yī)療救治保障提出了哪些針對性的制度安排？　　答：《實(shí)施方案》提出加快建立常態(tài)化、制度化的重大疫情醫(yī)療保障應(yīng)急機(jī)制。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金預(yù)撥付和結(jié)算、應(yīng)急藥品和醫(yī)用耗材采購的“綠色通道”。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療救治經(jīng)費(fèi)保障，確保參?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。落實(shí)特殊醫(yī)保待遇保障政策，執(zhí)行國家、省對特殊群體、特定疾病的醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，按規(guī)定有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。　　問：如何健全籌資運(yùn)行機(jī)制，確保醫(yī)療保障基金穩(wěn)健可持續(xù)？　　答：《實(shí)施方案》提出完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制、配合推進(jìn)基本醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌、加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警等3項措施，配合全省一盤棋大局，建立健全與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的繳費(fèi)政策，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，確保醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展?！　枺喝绾谓⒐苡酶咝У尼t(yī)保支付機(jī)制？　　答：《實(shí)施方案》提出完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制、完善醫(yī)保協(xié)議管理、深化醫(yī)保支付方式改革等3項措施，增強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”的協(xié)同性，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用?！　枺何沂袑⑷绾瓮七M(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作？　　答：《實(shí)施方案》提出完善總額預(yù)算管理下以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，一是深化國家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)（DIP）國家試點(diǎn)，為全國提供廣州經(jīng)驗(yàn)、樣板。二是推廣醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日分值付費(fèi)，門診特殊病種按人頭付費(fèi)。三是探索建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。四是完善與醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展創(chuàng)新相適應(yīng)的支付方式，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)的合理應(yīng)用，支持高水平醫(yī)院建設(shè)。五是完善醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式，制定與分級診療、基層首診制度相適應(yīng)的醫(yī)保政策。　　問：如何建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用？　　答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，《實(shí)施方案》提出完善基金監(jiān)管體制、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式、依法打擊欺詐騙保行為等3項措施，保障醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用。我市將積極開展基金監(jiān)管體制實(shí)踐探索。開展行政委托執(zhí)法，實(shí)施廣州市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度；鞏固國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)成果；推動建立醫(yī)療保障信用體系，探索醫(yī)保領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒制度。　　問：對協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革提出了哪些舉措？　　答：《實(shí)施方案》提出深化藥品及醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革、完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制、增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升等4項措施，保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。我市積極探索聯(lián)合集團(tuán)采購模式及醫(yī)藥價格形成機(jī)制。健全政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的集團(tuán)采購工作機(jī)制；支持醫(yī)療服務(wù)價格重點(diǎn)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，支持適度向護(hù)理科、中醫(yī)科、兒科、老年科、精神科等緊缺學(xué)科傾斜，支持創(chuàng)新技術(shù)、中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)新增項目申報受理；探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目落地。　　問：如何進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)？　　答：《實(shí)施方案》提出全面提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)效能、高質(zhì)量推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)、加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新等4項措施，為人民群眾提供更加高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。我市創(chuàng)新提出試點(diǎn)廣州市就醫(yī)信用無感支付；加快建立粵港澳大灣區(qū)、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制和異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。