《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》政策解讀一、制定門診特定病種政策的必要性為減輕社會醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用負擔，我市自2001年實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，采取分類保障的方式，將發(fā)病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用高、參保人員可在門診治療的病種（或項目）分別納入了醫(yī)療保險門診特定項目、指定門診慢性病病種范圍。近年來，我市不斷擴大門診特定項目、指定門診慢性病病種范圍，門診特定項目從啟動初期的6個擴大到15個，門診指定慢性病病種從啟動初期的7個擴大到20個，同時我市還逐步提高門診特定項目、指定門診慢性病統(tǒng)籌待遇標準，為減輕廣大參保人員的醫(yī)療費用負擔發(fā)揮了積極作用，受到廣大人民群眾的支持和好評。目前，我市門診特定項目、門診指定慢性病的文件較為零散，有關(guān)管理辦法基本趨同；同時，為進一步提高參保人員門診大病醫(yī)療費用待遇，有必要將現(xiàn)行門診特定項目、門診指定慢性病合并為門診特定病種，相關(guān)文件規(guī)定進行整合和完善，建立統(tǒng)一的管理體系，對病種實行分類管理，并進一步擴大社會醫(yī)療保險門診特定病種范圍并適當提高部分病種的待遇標準。二、門診特定病種的分類管理情況將現(xiàn)行門診特定項目、門診指定慢性病整合為門診特定病種后，對病種實行分類管理，原門診指定慢性病歸為一類門診特定病種，原門診特定項目歸為二類門診特定病種，兩類門診特定病種的統(tǒng)籌基金支付標準、選定醫(yī)院管理、乙類目錄先個人自付比例等規(guī)定有所差異。三、擴大門診特定病種范圍情況按照“發(fā)病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用高、可在門診治療”的原則，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)專家意見較為集中、參保病人反映較為強烈的病種情況，參考部分課題研究結(jié)果，在現(xiàn)有病種的基礎(chǔ)上新增或擴大病種：一是一類門診特定病種新增了肝豆狀核變性?。ㄣ~代謝障礙）、高脂血癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、甲狀腺功能減退癥、淋巴結(jié)核、銀屑病、普拉德－威利綜合征等7個病種；二是二類門診特定病種新增了惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（非化學治療、放射治療、生物靶向治療期間）、活動性肺結(jié)核、心房顫動抗凝治療等3個病種；三是擴大了3個病種的覆蓋人群范圍，包括將原膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎擴大到骨關(guān)節(jié)炎，刪除腦血管病后遺癥原準入標準中發(fā)病6－12個月以后的限定，擴大家庭病床準入標準范圍。四、提高門診特定病種待遇水平情況（一）根據(jù)《關(guān)于做好嚴重精神障礙患者醫(yī)療保障工作的通知》（粵人社明電〔2015〕63號）文件要求，將原門診指定慢性病病種中的精神分裂癥等6種重性精神疾病，調(diào)整為二類門診特定病種范圍，提高了統(tǒng)籌基金支付比例，并大幅提高了月度最高支付限額標準：職工醫(yī)保從200元/月提高到500元/月；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從50元/月提高到400元/月。（二）根據(jù)門診特定病種實際醫(yī)療費用需求情況，參考醫(yī)保管理信息系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)，適當調(diào)整了部分原有病種的職工醫(yī)保和（或）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月度最高支付限額標準。五、職工重大疾病醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險對門診特定病種基本醫(yī)療費用的支付待遇情況職工重大疾病醫(yī)療補助基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金對參保病人發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用的支付標準，一類門診特定病種按照原門診指定慢性病標準執(zhí)行，二類門診特定病種按照原門診特定項目標準執(zhí)行，即：（一）一類門診特定項目基本醫(yī)療費用由職工重大疾病醫(yī)療補助基金按照門診指定慢性病相應(yīng)規(guī)定的標準支付。（二）二類門診特定項目基本醫(yī)療費用1．職工重大疾病醫(yī)療補助基金：按95％的標準支付；2．城鄉(xiāng)居民大病保險資金：全年累計超過1．8萬元以上部分由大病保險金支付60％；全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險金支付90％。六、調(diào)整門診特定病種審核確認有效期情況《通知》根據(jù)門診特定病種的準入標準、參保人實際就醫(yī)情況等設(shè)定了每個門診特定病種的審核確認有效期，將治療周期長的一類門診特定病種及二類門診特定病種中的6類重性精神疾病、艾滋病病毒感染、血友病等病種的審核確認有效期設(shè)定為長期；將慢性乙型肝炎，惡性腫瘤放射治療、化學治療，肝臟、腎臟等移植術(shù)后抗排異治療等標準的審核確認有效期延長至兩年，免去了參保人需每年辦理審核確認有效期的手續(xù)，優(yōu)化調(diào)整了審核確認有效期，提高了經(jīng)辦工作效率。