基金監(jiān)管：看緊大家的“救命錢”　　五年來，廣州醫(yī)保深入推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管體系改革創(chuàng)新，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大監(jiān)管力度、完善基金監(jiān)管體系，相繼制定醫(yī)保監(jiān)督管理、行政執(zhí)法全過程記錄、信息公開、行政執(zhí)法集體討論等10多項(xiàng)制度及配套規(guī)程；建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，加大與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計(jì)等部門協(xié)同，完善“雙隨機(jī)、一公開”、行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制；加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，組建專家?guī)欤氲谌搅α?，建立社?huì)監(jiān)督員制度，完善投訴舉報(bào)機(jī)制，構(gòu)建起醫(yī)?；鸢踩珔f(xié)同治理“大格局”， 著力構(gòu)建“不敢騙”“不能騙”和“不想騙”的醫(yī)療保障生態(tài)環(huán)境?！　∥迥陙?，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3.4萬家，處理違規(guī)1936家，行政處罰53單，挽回醫(yī)?；饟p失超10億元?！　畈┝帐菑V州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心的一名醫(yī)保基金監(jiān)管工作人員。就在幾年前，她都不會(huì)想到，自己有一天會(huì)親眼見證公安機(jī)關(guān)抓捕犯罪嫌疑人的現(xiàn)場——在那一場對(duì)涉嫌騙保嫌疑人的抓捕行動(dòng)中，她和同事以約談為由“引蛇出洞”，協(xié)助公安干警成功收網(wǎng)。　　近年來，楊博琳一直從事醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作，伴隨著醫(yī)?；鹨?guī)模的日漸擴(kuò)大，見證了基金監(jiān)管工作從協(xié)議管理到行政執(zhí)法的跨越，參與了眾多案件的調(diào)查取證，度過了很多披星戴月、行走步數(shù)以萬計(jì)的時(shí)光。　　不過她坦言，對(duì)于醫(yī)?；鸬陌踩珌碚f，那些抽絲剝繭的查案、驚心動(dòng)魄的抓捕并不是監(jiān)管工作的全部。更多的時(shí)候，監(jiān)管工作的重點(diǎn)是如何以更科學(xué)的方法、更創(chuàng)新的機(jī)制、更完善的體系，讓違規(guī)違法的行為無法發(fā)生，讓每一個(gè)人都行動(dòng)起來，一起保護(hù)好屬于所有人的“救命錢”“保命錢”?！　□柢E的“孕婦”職工：一起騙取生育津貼案　　“當(dāng)公安干警奔赴各地取證的時(shí)候，那些已經(jīng)生育了寶寶的新媽媽們還一頭霧水，根本不知道自己懷孕期間在千里之外的廣州‘被入職’又‘被離職’了。更可氣可恨的是，套取她們的個(gè)人生育信息來騙取生育津貼的人，在被起訴后還為自己作無罪辯護(hù)，根本沒有認(rèn)識(shí)到自己的行為是違法犯罪。”　　楊博琳談起今年告破的這起騙取生育津貼案件依然印象十分深刻。生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)“兩險(xiǎn)合并”的政策開始實(shí)施才沒多久，不法分子就已經(jīng)盯上了這筆錢。2022年底，廣州醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心的一名窗口工作人員發(fā)現(xiàn)了異?，F(xiàn)象：一名男子申辦公司員工的生育津貼，可這家成立時(shí)間不長的公司，竟有9成以上員工都是剛懷孕的年輕女性，且都是短期內(nèi)集中入職參保并申領(lǐng)生育津貼的?！　⌒纳筛]的工作人員馬上將這一線索反映給了負(fù)責(zé)基金監(jiān)管的同事。楊博琳和同事們馬上啟動(dòng)調(diào)查工作，細(xì)心核對(duì)了異常的數(shù)據(jù)，在這個(gè)過程中，工作人員又發(fā)現(xiàn)了另外兩家關(guān)聯(lián)公司也存在同樣的異?，F(xiàn)象?！斑@其中很可能存在違規(guī)甚至違法行為！”線索很快被提供給黃埔警方。警方專案組安排警力分赴全國各地，逐一核實(shí)涉事40余名孕產(chǎn)婦的情況，并對(duì)涉案公司展開全面調(diào)查，逐步掌握了犯罪證據(jù)。2023年3月，兩名涉嫌騙取孕婦個(gè)人信息并虛構(gòu)勞務(wù)關(guān)系，非法申領(lǐng)生育津貼的嫌疑人在天河落網(wǎng)。據(jù)警方通報(bào)，該案涉案資金近300萬元?！　　斑@起案子已經(jīng)審結(jié)，騙取生育津貼的不法分子也已接受了法律的懲處。需要提醒大家的是，不要隨便相信孕期才去‘掛靠’公司可以領(lǐng)津貼的說詞，這是不合法的。很多人被不法分子利用牟利還蒙在鼓里，宣傳法治、保護(hù)醫(yī)?；鸢踩€有很長的路要走?！睏畈┝崭袊@說?！　　摹斑x修課”到“必修課”的轉(zhuǎn)身　　“這些年我們確實(shí)取得了一些成績?！睏畈┝战榻B，醫(yī)?；鹗抢习傩湛床【歪t(yī)的“錢袋子”,一些不法分子卻把醫(yī)?；鹂闯伞疤粕狻?，挖空心思來騙保，手段層出不窮。隨著醫(yī)?；鹨?guī)模日益龐大，組建專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍開展行政執(zhí)法的需求日益強(qiáng)烈。2021年5月，國家頒布實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》；當(dāng)年6月，廣州市醫(yī)保局便委托市醫(yī)保中心開展行政執(zhí)法工作，成立了執(zhí)法工作組，將11個(gè)醫(yī)保分中心納入執(zhí)法工作體系，逐漸形成三級(jí)協(xié)同的監(jiān)管體系?！　　耙郧暗幕鸨O(jiān)管是協(xié)議管理，相對(duì)寬松，一紙協(xié)議的約束性也不強(qiáng)?！畻l例’實(shí)施后，監(jiān)管隊(duì)伍拉起來了，監(jiān)督管理有法可依，更加規(guī)范。我們開展工作更有底氣的同時(shí)，也感到責(zé)任更加重大。我們意識(shí)到，基金監(jiān)管不再是可有可無的‘選修課’，而是實(shí)實(shí)在在的‘必修課’了?！薄　〗陙?，楊博琳和同事們憑借敏銳的觸覺和縝密細(xì)致的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了很多線索，揪出了不少“蛀蟲”，迄今已發(fā)出了53張行政處罰罰單。但是，這些并不是基金監(jiān)管的全部?！安榘笗?huì)涉及很多案頭工作，比如大量的數(shù)據(jù)分析和處理；同時(shí)也包括實(shí)地調(diào)查，盡可能地固定證據(jù)。所以我們也會(huì)有清晨七點(diǎn)出門，深夜才結(jié)束工作、步數(shù)數(shù)萬的時(shí)候，而‘查案’也不是全部?！薄　　氨Ｗo(hù)醫(yī)?；鸢踩看蠹乙黄饋怼薄　』鸨O(jiān)管部門除了日常的檢查監(jiān)督和處理線索，還有更重要的職責(zé)，那就是盡量杜絕違規(guī)違法行為的發(fā)生，讓大家都有意識(shí)地保護(hù)基金安全。為此，近年廣州創(chuàng)新工作方式，組織醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行廣泛的自查自糾，制定了詳細(xì)的負(fù)面清單進(jìn)行指引和督導(dǎo)。這種模式已經(jīng)得到了國家層面的肯定并計(jì)劃向全國推廣。　　廣州目前有超過1,400萬參保人、8,800家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有300多家，還有越來越多的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加入定點(diǎn)的行列，為參保人服務(wù)。“因此，對(duì)基金安全的宣教也是歷久彌新的一件事。廣大的參保群眾需要有意識(shí)地一起來保護(hù)基金安全。比如抵制刷醫(yī)保卡套現(xiàn)、不要隨意出借醫(yī)保卡……日常就醫(yī)、購藥有很多行為其實(shí)都涉及基金的規(guī)范使用?！薄　畈┝照f，五年來，基金監(jiān)管得到了法律法規(guī)越來越強(qiáng)有力的保障，對(duì)各種騙保違法行為的震懾力也更強(qiáng)了，監(jiān)管手段也越來越豐富?！　　拔磥淼娜兆?，希望越來越多的人和我們站到一起，一起看緊屬于我們每一個(gè)人的‘救命錢’”。