廣州市醫(yī)療保障局成立五周年多項創(chuàng)新舉措領先全國改革成果護航美好生活　　為更好保障人民群眾對健康生活的向往，2018年黨和國家機構改革自上而下成立醫(yī)療保障局，廣州市醫(yī)療保障局于2019年1月11日掛牌成立，迄今五年?！　∥迥?，于時間長河只是一瞬間，在奮進征程只是一小步，廣州醫(yī)保卻以拼勁闖勁邁出改革創(chuàng)新的一大步。　　五年來，廣州醫(yī)保深入推進了一系列重點領域醫(yī)保改革。從DIP到就醫(yī)信用無感支付、“穗歲康”“長護險”，從GPO集采到藥品“雙通道”……一系列廣州經(jīng)驗令人矚目、領跑全國。在護航1400多萬參保人美好生活的征程中，留下了“積跬步，行千里”的一串深刻腳印——　　一、DIP迭代升級 引領因病施治合理醫(yī)療　　如何把醫(yī)保基金的每一分錢都用到“刀刃上”，充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用，激勵醫(yī)療機構提高診療水平，更好為患者服務？廣州利用大數(shù)據(jù)構建起“總額預算支持正常增長、病種分值引導合理施治、費用支付體現(xiàn)激勵機制、智能監(jiān)控加強過程管理”的治理體系?！　?018年1月，“基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費（DIP）”改革全面推行；2021年，廣州成為國家DIP示范點城市；2022年成為國家DRG/DIP模塊監(jiān)測點首批6個城市之一，DIP改革入選廣州首批“最具獲得感”改革案例、中國改革2022年度地方全面深化改革典型案例，2023年入選國家第一批醫(yī)保經(jīng)辦結算清算典型案例，經(jīng)驗做法推廣到全國204個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。　　目前，廣州DIP已迭代升級到2.0版本，貼合臨床需求納入中醫(yī)優(yōu)勢病種、調(diào)整長期住院病例分值；將省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用納入就醫(yī)地結算管理。升級后的“DIP”更好發(fā)揮出調(diào)動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“引擎”作用，讓患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，醫(yī)院獲得合理支付的同時提升醫(yī)療水平?！　《⑻剿鞫鄬哟伪Ｕ象w系 滿足多元保障需求　　2020年10月，廣州首創(chuàng)政府指導的“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點，重點聚焦解決大病患者醫(yī)保目錄外診療保障難的問題，成為廣州三重醫(yī)保制度體系的有益補充，得到了眾多大病患者的青睞。經(jīng)過3年的探索和優(yōu)化升級，2023年6月，廣州市委深改委印發(fā)實施《廣州市“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點改革方案》，將其上升為全市重點改革事項，向全省全國推廣經(jīng)驗?！　∥迥陙?，廣州醫(yī)保在探索完善保障體系方面，從未停下前進的步伐：率先試點長期護理保險，為1179萬人撐起失能護理的“保護傘”；醫(yī)療救助托底保障作用不斷深化，為650.5萬人次困難群眾雪中送炭；再加上年輕的成員——“穗歲康”商業(yè)補充健康保險，一個多層次全覆蓋、滿足多元保障需求的立體保障體系逐步成型，制度覆蓋面、可及性和保障水平均位居全國前列?！　∪?、無感支付破解繳費難 經(jīng)辦窗口下沉遍基層　　廣州醫(yī)保就醫(yī)信用無感支付試點，為參保人開通就醫(yī)繳費的“ETC”通道，被列入2023年廣州市十件民生實事，建立起面向全體廣州參保人，覆蓋門診、門特及住院等所有就醫(yī)場景的信用無感支付體系，實現(xiàn)了就醫(yī)報銷繳費零操作。這是五年來廣州醫(yī)保以數(shù)字賦能醫(yī)保服務的重要一步?！　〈送猓瑥V州在全國率先上線國家醫(yī)保信息平臺，深入推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦事項100%可網(wǎng)辦；協(xié)調(diào)34家醫(yī)療機構和30家藥店開展外配電子處方業(yè)務；建設醫(yī)保四級經(jīng)辦服務體系，區(qū)級醫(yī)保窗口全覆蓋、913家村衛(wèi)生站、196家銀行網(wǎng)點設置醫(yī)保服務點，數(shù)千金融自助機上線醫(yī)保服務事項，辦理醫(yī)保事務的途徑多了，流程更便捷了。　　四、優(yōu)化直接結算 接得住每一位來穗的異鄉(xiāng)求醫(yī)者　　作為華南優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最集中的城市，廣州是國內(nèi)熱門的就醫(yī)地之一，異地參保人來穗就醫(yī)結算年均百萬人次。廣州醫(yī)保落實黨中央國務院關于深入推進異地就醫(yī)的決策部署，從五年前僅有住院擴展到門診、住院、門特等各醫(yī)療類別異地就醫(yī)結算全覆蓋，并在全省率先實現(xiàn)生育醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結算，穩(wěn)穩(wěn)接住了數(shù)量龐大的異地患者?！　∥迥陙恚瑥V州市已開通1575家定點醫(yī)療機構為省內(nèi)外參保人提供異地就醫(yī)直接結算服務，累計為762萬人次省內(nèi)外參保人提供就醫(yī)費用的直接結算服務，減少群眾墊付醫(yī)療費771.2億元，結算人次居于全國、全省前列?！　∥濉⒓袔Я坎少?讓高價藥械低位飛入尋常百姓家　　近年來，廣州醫(yī)保通過創(chuàng)新藥報銷傾斜、DIP分值加成等政策，大力支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，架設“雙通道”，打通國談藥品等創(chuàng)新藥進醫(yī)院及臨床使用的醫(yī)保環(huán)節(jié)。去年，400多萬人次參保人使用國談藥品，醫(yī)?；鹬С龀?4.6億元?！　×硪环矫?，“天價藥”、“萬元支架”、球囊、關節(jié)鏡、晶體……越來越多的高價藥品、耗材和器械都不再遙不可及。近年來，廣州醫(yī)保從零起步搭建起常態(tài)化規(guī)范化GPO集采平臺，組織落地實施36批次國家、省、市集采，覆蓋989種藥品、31類高值醫(yī)用耗材；牽頭全省21地市開展醫(yī)用耗材聯(lián)盟集團帶量采購，將價格平均“砍”下了60%。　　一系列的“組合拳”大大提高了醫(yī)藥的可及性，保障了臨床用藥需求和診療的順利進行?！　×?、創(chuàng)新機制模式 管好參保人的“救命錢”　　五年來，廣州醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作已經(jīng)完成了從“選修課”到“必修課”的轉型，從協(xié)議管理過渡到有法可依的規(guī)范化管理。守好人民群眾的救命錢保命錢，成為各方日益關注的課題?！　V州醫(yī)保深入推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系改革創(chuàng)新，相繼制定了10多項制度及配套規(guī)程；建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度；創(chuàng)新推出“自查+督導”監(jiān)管形式，引導機構自查自糾。以國家智能監(jiān)控示范點建設為契機，高起點建設智能監(jiān)控、智能審核、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)“三脈絡”，實現(xiàn)基金使用全量數(shù)據(jù)實時預警監(jiān)測，在國家醫(yī)保局中期評估及總結評估驗收中獲優(yōu)秀等次，并于2023年入選國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點城市?！　∥迥陙?，共挽回醫(yī)?；饟p失超10億元，為基金監(jiān)管營造了共治、誠信、自律的濃厚社會氛圍。