廣州市基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)（DIP）　　按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，廣州持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，形成基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，按人頭、按床日、按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，更好保障人民健康。廣州DIP相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法得到國(guó)家醫(yī)保局的認(rèn)可和推廣?！　∫弧⑹裁词轻t(yī)保支付方式？　　醫(yī)保支付方式是指醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方法。參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金報(bào)銷的部分由醫(yī)院記賬，定點(diǎn)醫(yī)院匯總申報(bào)全部參保患者記賬費(fèi)用后，醫(yī)保部門按照約定的支付方式與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算?！　♂t(yī)保制度啟動(dòng)初期實(shí)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，容易出現(xiàn)“大處方”“大檢查”“濫治療”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，患者還會(huì)多花錢、醫(yī)保基金多支出。因此，廣州醫(yī)保開展醫(yī)保支付方式改革，自2018年起實(shí)行DIP?！　ip：參?；颊呦硎茚t(yī)保待遇與醫(yī)保支付方式?jīng)]有關(guān)系?！　《IP是什么？　　廣州DIP是按照疾病診斷和治療方式的不同，通過大數(shù)據(jù)手段，將超過800萬份的病例進(jìn)行歸類處理，形成7,000多個(gè)病種，每個(gè)病種設(shè)定相應(yīng)的分值，醫(yī)保部門以病種為單元，按分值與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用?！　IP是目前較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式，可以促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院因病施治、合理診療，緩解“小病大治”“大病小治”現(xiàn)象，保障患者獲得更加優(yōu)質(zhì)、更具價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)?！　ip：每個(gè)病種包含了m個(gè)具體病例，有簡(jiǎn)單、輕癥的病例，也有相對(duì)復(fù)雜、疑難的病例?！　∪?、病種的分值是如何確定的？　　每個(gè)病種的分值，對(duì)應(yīng)的是全市平均費(fèi)用，是根據(jù)該病種的歷史大數(shù)據(jù)計(jì)算出的平均數(shù)，包括全市所有定點(diǎn)醫(yī)院、全部參?；颊卟±！　【唧w到某一病例，醫(yī)保還會(huì)在病種分值的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情、年齡、費(fèi)用等因素，采取以下措施調(diào)整分值：　　●對(duì)于住院費(fèi)用明顯高于平均值的病例，建立分值校正機(jī)制，按一定比例增加分值，并結(jié)合年齡、疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)護(hù)病房天數(shù)等因素分類增加分值?！　　駥?duì)于個(gè)別費(fèi)用顯著高于正常情況的病例，建立特殊病例分值校正機(jī)制，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)后，按病例實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算?！　　駥?duì)于住院時(shí)間比較長(zhǎng)的病例，如腦血管意外康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、慢性心功能衰竭等，采取床日結(jié)算，按住院天數(shù)累計(jì)計(jì)算分值?！　∫虼耍》N分值不是某個(gè)機(jī)構(gòu)、更不是某個(gè)人拍腦瓜決定的，而是根據(jù)歷史大數(shù)據(jù)算出，再征求醫(yī)院意見適當(dāng)完善，并根據(jù)具體病例情況進(jìn)行調(diào)整，因而具有現(xiàn)實(shí)合理性，為絕大多數(shù)醫(yī)院所接受，可保障參?；颊吲R床合理診療需要?！　♂t(yī)保部門每年與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全年費(fèi)用清算時(shí)，在對(duì)每一病例分值進(jìn)行校正的基礎(chǔ)上，還對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院全年所有病例的總費(fèi)用進(jìn)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”?！　ip：病種分值是全市平均值，既不是地板，也不是天花板，更不是單個(gè)病例的最高限額。定點(diǎn)醫(yī)院不能以達(dá)到平均費(fèi)用作為強(qiáng)制病人出院的理由。　　四、案例　　案例一（普通病種結(jié)算）　　以病種“心房纖顫和撲動(dòng)：經(jīng)導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)”為例，分值為5,661分，2022年相當(dāng)于8.4萬元。而A醫(yī)院當(dāng)年度共收治了該病種260例，其中住院費(fèi)用最低的3.3萬元，最高的41.7萬元，A醫(yī)院實(shí)際平均費(fèi)用7.3萬元，醫(yī)保按照8.4萬元與A醫(yī)院結(jié)算?！　“咐ㄌ厥獠±Y(jié)算）　　陳先生，2022年3月在B醫(yī)院住院，診斷為主動(dòng)脈夾層，住院28天，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用38.9萬元。該病例對(duì)應(yīng)的分值是19,510分，2022年相當(dāng)于27.6萬元。經(jīng)B醫(yī)院申請(qǐng)，該病例納入特殊病例，醫(yī)保按實(shí)際費(fèi)用38.9萬元與B醫(yī)院結(jié)算?！　“咐ù踩詹±Y(jié)算）　　葉先生，2022年8月在C醫(yī)院住院，診斷為慢性心力衰竭，住院90天，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3.2萬元。該病例對(duì)應(yīng)的分值是1,948分，2022年相當(dāng)于2.9萬元。由于廣州DIP有床日結(jié)算，該病例按床日結(jié)算后，醫(yī)保按床日分值標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際住院天數(shù)90天，合計(jì)2,449分與C醫(yī)院結(jié)算，結(jié)算費(fèi)用相當(dāng)于3.6萬元。