廣州醫(yī)保個(gè)人賬戶改革新變化　　一、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？醫(yī)療保險(xiǎn)有什么特點(diǎn)？　　答：醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)原則籌集資金解決老百姓看病、治病費(fèi)用問題而建立的保險(xiǎn)制度。其實(shí)就是單位和個(gè)人共同籌集保費(fèi)，形成醫(yī)?；?，用來報(bào)銷大家患病就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，防止“因病致貧”?！　♂t(yī)療保險(xiǎn)主要有以下特點(diǎn)：　　一是醫(yī)保的本質(zhì)是保險(xiǎn)，是通過籌資讓大家共擔(dān)患病特別是大病的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，是通過報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用減輕病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)保不是發(fā)補(bǔ)貼，如果把籌集的資金再次分發(fā)給大家，就失去了保險(xiǎn)的意義?！　《轻t(yī)保的原則是共同承擔(dān)，醫(yī)?；I資繳費(fèi)由單位和個(gè)人共同承擔(dān)；醫(yī)保不是免費(fèi)醫(yī)療，患者的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保和本人共同承擔(dān)?！　∪轻t(yī)保重點(diǎn)保大病，適度保小病，最終目的還是為了讓廣大老百姓能看得起病。越是大病，醫(yī)保報(bào)銷比例越高，如大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的報(bào)銷比例高達(dá)95%?！　∷氖轻t(yī)保對(duì)于退休人員有政策傾斜。年限夠了的退休人員不僅無需繳費(fèi)，還從統(tǒng)籌基金劃撥個(gè)人賬戶資金，且其醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷額度均比在職人員的要高?！　《⒙毠めt(yī)?；鸬膩碓矗客诵萑藛T個(gè)人賬戶資金的來源是什么？　　答：職工醫(yī)?；鹬饕獊碓从趩挝缓驮诼毬毠さ睦U費(fèi)，其中單位繳的那部分費(fèi)用是大頭，所有單位繳的保費(fèi)集中放在一個(gè)基金池，就是咱們常講的統(tǒng)籌基金；職工個(gè)人繳的那部分費(fèi)用全部劃入了自己的個(gè)人賬戶?！　∧晗迚蛄说耐诵萑藛T是不用繳費(fèi)的，退休人員的個(gè)人賬戶資金，是由統(tǒng)籌基金劃撥的?！　∪⑨t(yī)保待遇主要有哪些？個(gè)人賬戶的主要用途是什么？　　答：簡(jiǎn)單講，醫(yī)保待遇主要有兩個(gè)方面，住院待遇和門診待遇。醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶相結(jié)合的模式，來保障廣大參保人的醫(yī)療需求。　　在醫(yī)保制度建立初期，實(shí)行“統(tǒng)籌基金管大病住院、個(gè)人賬戶管小病門診”的格局。大病住院的醫(yī)療費(fèi)用高，群眾難以承擔(dān)，所以由統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷；門診看病的醫(yī)療費(fèi)用不高，個(gè)人承擔(dān)得起，所以由個(gè)人賬戶資金支付，當(dāng)個(gè)人賬戶資金用完時(shí)，就需自己全額負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶在醫(yī)保制度建立的初期發(fā)揮了積極作用，和統(tǒng)籌基金共同保障了人民群眾看病就醫(yī)。　　四、現(xiàn)在為什么要改革個(gè)人賬戶？　　答：（一）現(xiàn)在的門診醫(yī)療費(fèi)用越來越高　　隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進(jìn)行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫(yī)療費(fèi)用自然也越來越高，個(gè)人賬戶對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求，小部分年老、體弱的人群個(gè)人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費(fèi)用需全額負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。　?。ǘ└母锴暗膫€(gè)人賬戶無法發(fā)揮醫(yī)保的互助共濟(jì)功能　　個(gè)人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結(jié)余較多，資金躺在個(gè)人賬戶里睡大覺，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用；而真正多病、重病的，個(gè)人賬戶資金又遠(yuǎn)不夠用，門診醫(yī)療費(fèi)用需自己承擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。個(gè)人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等問題就越來越凸顯?！　。ㄈ┰瓉淼钠胀ㄩT診統(tǒng)籌待遇不高　　廣州一直在探索如何減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的問題，先后建立了放化療等門診特定項(xiàng)目及高血壓、糖尿病等慢性病待遇保障制度；2009年，廣州通過減少統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶比例（減少了1個(gè)百分點(diǎn)），逐步建立并完善了普通門診統(tǒng)籌待遇制度，在一定程度上保障了廣州醫(yī)保參保人的門診醫(yī)療需求，但是仍存在普通門診統(tǒng)籌待遇不高等問題?！　。ㄋ模﹪?、省要求改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶　　為更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國務(wù)院分別于2020年和2021年對(duì)個(gè)人賬戶改革作了布置，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強(qiáng)調(diào)“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確“改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇”。廣東省政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》，要求省內(nèi)各地市應(yīng)于2022年完成門診共濟(jì)保障改革。　　五、廣州市是如何進(jìn)行個(gè)人賬戶改革的?　　答：醫(yī)保個(gè)人賬戶改革是大勢(shì)所趨，也是全國、全省統(tǒng)一要求的，不僅僅是廣州在改，全國各地都在改，省內(nèi)各地市均于2022年12月1日前完成改革。另外，醫(yī)保基金是救命錢，應(yīng)用在患病參保人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上，廣州在按照省規(guī)定調(diào)整劃入個(gè)人賬戶比例的同時(shí)，將增加的統(tǒng)籌基金用于提高統(tǒng)籌待遇?！　。ㄒ唬┰趥€(gè)人賬戶劃入方面　　廣州嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）規(guī)定，退休人員個(gè)人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，即廣州市退休人員個(gè)人賬戶月劃入金額為169.08元（扣除長護(hù)險(xiǎn)金額8.66元，實(shí)際劃入160.42元），比北京高59～69元，比上海高11～29元。廣州市個(gè)人賬戶的劃入金額，無論是改革前還是改革后，均屬于全國前列?！　。ǘ┰谔嵘y(tǒng)籌待遇方面　　1.大幅提高職工醫(yī)保門診待遇水平。　?。?）門診報(bào)銷金額更多了。以2023年普通門診最高報(bào)銷限額為例，在職職工約為7,200元/年，比改革前提高3,600元；退休人員約為10,100元/年，比改革前提高6,500元?！　。?）門診報(bào)銷范圍更廣了。普通門診統(tǒng)籌可以報(bào)銷的診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材范圍擴(kuò)大，與住院一致，如市民關(guān)注的CT檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等已納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。　?。?）門診報(bào)銷比例更高了。普通門診醫(yī)保報(bào)銷比例提高了5～25個(gè)百分點(diǎn)。　　2.住院待遇水平提升了?！　∫?、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為250元、500元、1,000元，與改革前相比，在職職工降低了150～600元，退休人員降低了30～120元?！　?.就醫(yī)更便捷?！　。?）在原來選擇“1大點(diǎn)1小點(diǎn)”的基礎(chǔ)上，新增1家中醫(yī)選點(diǎn)。　?。?）門診選點(diǎn)無需先“小點(diǎn)”后“大點(diǎn)”?！　×⑸贁?shù)退休參保人反映，因身體多病門診醫(yī)療費(fèi)用較高，每月個(gè)人賬戶少了，負(fù)擔(dān)更重？　　答：并不是的，我們通過對(duì)比表和具體案例來看看?！　。ㄒ唬┩诵萑藛T個(gè)人賬戶改革前后待遇對(duì)比表對(duì)比項(xiàng)目改革后改革前個(gè)人賬戶劃入160.42元/月484.32元/月門診報(bào)銷額度約為10,100元/年300元/月，且不累計(jì)，不滾存門診報(bào)銷范圍與住院一致，CT檢查、MRI檢查、胃腸鏡治療等檢查、治療項(xiàng)目均納入報(bào)銷范圍CT檢查、MRI檢查、胃腸鏡治療等大部分檢查、治療項(xiàng)目均不在報(bào)銷范圍“小點(diǎn)”報(bào)銷比例85%80%“大點(diǎn)”報(bào)銷比例70%轉(zhuǎn)診前：45%轉(zhuǎn)診后：55%一類門診特定病種（如高血壓、糖尿?。┓腔鶎俞t(yī)院報(bào)銷比例70%65%住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院：250元二級(jí)醫(yī)院：500元三級(jí)醫(yī)院：1,000元一級(jí)醫(yī)院：280元二級(jí)醫(yī)院：560元三級(jí)醫(yī)院：1,120元門診選點(diǎn)數(shù)量3個(gè)：大點(diǎn)、小點(diǎn)、中醫(yī)2個(gè)：大點(diǎn)、小點(diǎn)“小點(diǎn)”就醫(yī)自負(fù)費(fèi)用比較當(dāng)月度可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用低于1,069.47元（160.42元/15%）時(shí)，個(gè)人自付費(fèi)用可由改革后的個(gè)人賬戶資金全額承擔(dān)，個(gè)人無需另行支付現(xiàn)金。當(dāng)月度可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用低于784.32元（月度限額300元+484.32元）時(shí)，個(gè)人自付費(fèi)用才能由改革前的個(gè)人賬戶資金全額承擔(dān)，個(gè)人無需另行支付現(xiàn)金，如高于784.32元，個(gè)人需另行支付相應(yīng)現(xiàn)金。“大點(diǎn)”就醫(yī)自負(fù)費(fèi)用比較當(dāng)月度可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用低于534.73元（160.42元/30%）時(shí)，個(gè)人自付費(fèi)用可由改革后的個(gè)人賬戶資金全額承擔(dān)，個(gè)人無需另行支付現(xiàn)金。當(dāng)月度可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用高于891.29元時(shí)，改革后個(gè)人需另行支付的現(xiàn)金將少于改革前。當(dāng)月度可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用低于784.32元（月度限額300元+484.32元）時(shí)，個(gè)人自付費(fèi)用能由改革前的個(gè)人賬戶資金全額承擔(dān)，個(gè)人無需另行支付現(xiàn)金。當(dāng)月度可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用高于891.29元時(shí)，改革前個(gè)人需另行支付的現(xiàn)金將多于改革后。另外，改革前的報(bào)銷目錄遠(yuǎn)小于改革后，如果出現(xiàn)CT檢查等項(xiàng)目，個(gè)人實(shí)際需自負(fù)更多費(fèi)用。　?。ǘ┚唧w案例　　王女士，68歲，退休人員。10月10日因頭暈在選定的門診大點(diǎn)就醫(yī)，并做了MRI檢查（672元），總醫(yī)療費(fèi)用為1,022.58元?！　∨f政策:因其進(jìn)行的MRI檢查不屬于原本市普通門診目錄，需參保人自負(fù)，其他費(fèi)用共計(jì)350.58元納入支付范圍，按照門診大點(diǎn)45%（未轉(zhuǎn)診）的報(bào)銷比例計(jì)算，醫(yī)?？蓤?bào)銷157.76元，王女士需要自負(fù)864.82元，改革前的個(gè)人賬戶每月484元，即使王女士用光當(dāng)月的個(gè)人賬戶資金后，自己也需要出380.82元?！　⌒抡撸?2月1日之后，因擴(kuò)大了普通門診報(bào)銷范圍，原不予支付的MRI檢查費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，退休人員在大點(diǎn)的報(bào)銷比例也上升為70%，且無300元月度門診報(bào)銷限制，最終醫(yī)?？捎涃~762元，算上改革后的當(dāng)月的個(gè)人賬戶資金160元，王女士自己僅需要出146.77元，大幅度降低參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。