健全多層次、全覆蓋的醫(yī)療保障體系

　　廣州市自2001年12月實施醫(yī)療保險制度以來，已建立起“重點保大病、適度保小病”的多層次、全覆蓋的醫(yī)療保障制度體系。由于醫(yī)保支付范圍以及醫(yī)保待遇清單均由國家統(tǒng)一規(guī)定，各地市無突破權限，目前廣州市醫(yī)保政策范圍內的保障水平已較高、調整空間較小。對于大病患者而言，醫(yī)保政策范圍內經報銷后的個人負擔醫(yī)療費用，特別是自費醫(yī)療費用成為較大的經濟負擔。同時，職工醫(yī)保個人賬戶資金沉淀數(shù)額較大，未能充分發(fā)揮其效能。普通的商業(yè)健康保險對既往癥、年齡等因素有限制，且保費高，保障水平參差不齊，參保群眾惠及面小。

　　廣州市以解決老百姓的“急難愁盼”作為政府的工作目標，開展“穗歲康”試點，旨在提高參保人大病保障能力，重點減輕其自費醫(yī)療費用負擔，有效緩解群眾因病致貧、因病返貧，做好與基本醫(yī)保的銜接補充，健全多層次普惠共享的醫(yī)療保障制度體系?！八霘q康”的基本原則為“政府指導、商業(yè)運作，人群普惠、自愿參保，待遇多層、銜接醫(yī)?！??！八霘q康”本質上屬于商業(yè)健康保險，遵循商業(yè)保險的規(guī)則運作，接受保監(jiān)部門的監(jiān)管，盈利模式上由承辦保險公司自負盈虧，出現(xiàn)虧損時全部由商保公司承擔，盈利時按保本微利的原則設定年度盈利率上限。同時，“穗歲康”將政府參與角色定位為“政府指導”，由醫(yī)保部門制訂試點方案并經市政府常務會議審議通過，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險互補銜接，目的是重點保障大病醫(yī)療費用和自費醫(yī)療費用，為參保人提供普惠性、兜底線醫(yī)療保障，切實提升參保群眾綜合醫(yī)療保障水平，人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯提升。

貫徹買得到、買得起的公平普惠原則

　　廣州市通過分析對比、實地調研、座談交流、評估研判，以老百姓的需求和期盼為導向，提出廣州解決之道。一是針對大病患者及年老人員難以購買商業(yè)健康保險的現(xiàn)實困境，“穗歲康”打破其他商業(yè)健康保險投保及理賠規(guī)則，對投保人不限既往癥、不限年齡，目標是公平普惠地讓全體廣州醫(yī)保參保人均可投?！八霘q康”，有效擴大商業(yè)健康保險供給，讓老百姓買得到；二是聚焦大病患者自費醫(yī)療費用負擔重等問題，對于自費藥品不限病種范圍、不限藥品品種，確為治療所需的均可納入保障，本著既保障大病又防止資金浪費的原則，確定“穗歲康”的待遇范圍和保障水平，目標是讓參保人享受待遇公平普惠，讓老百姓用得到；三是根據(jù)目標進行大數(shù)據(jù)測算，確定年度保費統(tǒng)一為180元的標準，同時開放職工醫(yī)保個人賬戶繳納保費的途徑，實現(xiàn)家庭共濟，目標是統(tǒng)一公平普惠可承受的保費，讓老百姓買得起；四是按照保本微利原則，規(guī)定承辦公司的年度盈利率上限，提高保費使用效率，讓老百姓安心用。

打造為群眾辦實事的廣州醫(yī)保名片

　　“穗歲康”四大創(chuàng)新特色為“四不限、三統(tǒng)一、兩銜接、一開放”：對參保人不限既往癥、不限年齡參保理賠，自費藥品不限病種范圍、不限藥品品種報銷；由政府部門統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一保障水平、統(tǒng)一保費標準；待遇政策、經辦服務與醫(yī)保有效銜接；開放醫(yī)?？▊€人賬戶支付保費。

　　主要做法如下：一是適用對象廣覆蓋，健全普惠機制。廣州市社會醫(yī)療保險參保人以及廣州市其他醫(yī)療保障人員可不限年齡、不限既往癥參保，實現(xiàn)政策普惠性。二是個賬繳費保全家，強化統(tǒng)籌共濟。“穗歲康”2021年度保費為180元/人，繳費方式包括個賬劃扣、銀行賬戶支付、微信支付等多種渠道。參保人可按規(guī)定使用個賬資金繳納本人及其直系親屬的保費。三是待遇保障多層次，堅守惠民情懷。“穗歲康”涵蓋住院、門診特定病種、普通門診、特殊醫(yī)用耗材和指定癌癥篩查等5項待遇。對于符合條件的免賠額以上的費用報銷比例為50%~80%，年度最高支付限額合計超過235萬元。四是一站結算賠付快，提升服務體驗?！八霘q康”與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助一站式結算，無需個人墊付資金后再向商保公司申請理賠，而是在醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用時直接扣除“穗歲康”理賠金額，給予參保人最大便利和最好體驗。五是承辦運營共保體，促進良性融合。通過公開招標的方式，選定中國人壽、平安養(yǎng)老、人保財險、太平洋人壽4家商業(yè)保險機構組成共保體，保費實現(xiàn)統(tǒng)一歸集、統(tǒng)一運作、統(tǒng)一撥付。同時按照保本微利原則，規(guī)定共保體年度盈利率上限為8%，年度結余部分滾存至下一年度保費中，最優(yōu)平衡保障效率和良性運營之間的關系。

實現(xiàn)參與各方共建共享共贏

　　“穗歲康”通過政府部門指導、商保公司參與共建共享，實現(xiàn)政府、商保公司、參保人等參與各方共贏。政府方面進一步健全了多層次醫(yī)療保障體系，有效緩解了“看病貴”的民生問題；參保人方面，減輕了患大病醫(yī)療費用和自費醫(yī)療費用負擔，滿足多層次、多元化健康保障需求；商保公司提升了社會公信力，開拓了市場規(guī)模，推進了商保良性有序健康發(fā)展。

　　“穗歲康”于2020年12月1日啟動投保，總投保人數(shù)367萬人，投保年齡從出生10天至116歲。承保公司向其中158名百歲以上的參保人捐贈保費，并提供一對一的專屬服務。于2021年1月1日起開始賠付，截至2021年7月底，累計賠付1.46萬人、賠付金額2.24億元，總體減輕個人負擔率達33.1%，對于總醫(yī)療費用30萬元以上的減輕個人負擔率超過45%。人均賠付1.53萬元，單次最高賠付103.3萬元，獲賠5萬元以上的合計917人。賠付主要集中在住院自費藥費和檢驗檢查費補償，約占總賠付金額的80%。

　　此外，廣州市醫(yī)保局加強對資金使用和賠付的監(jiān)管，確保“穗歲康”資金使用合規(guī)、賠付到位，參保人得到實實在在的保障。在賠付上，承保公司堅決落實“應賠盡賠”，樹立“省心保險”口碑，贏得參保人的好評?！八霘q康”重點保障大病醫(yī)療費用、自費醫(yī)療費用，切實減輕了參保人負擔，有效提升了參保人的綜合醫(yī)療保障水平。

　　下一步，廣州市將持續(xù)做好對“穗歲康”的評估優(yōu)化工作，全面提升“穗歲康”的社會影響力，保障項目可持續(xù)。一是投保方面，進一步提高政策覆蓋率和參保率，積極謀劃2022年度“穗歲康”投保繳費等工作，強化宣傳手段，提升宣傳效能，優(yōu)化投保流程，拓寬投保渠道，積極推進單位團體投保。二是待遇方面，在資金良性運作有結余的情況下，適時提升“穗歲康”待遇水平，如適度降低免賠額或提高報銷比例，提升參保群眾的綜合醫(yī)療保障水平。還要重點關注特殊人群，如嚴重精神障礙患者、見義勇為人員等的特殊保障待遇，進一步提升“穗歲康”的社會影響力。