DIP發(fā)揮“引擎”作用促定點醫(yī)院因病施治合理治療　　廣州市基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費（DIP）　　按照國家、省統(tǒng)一部署，廣州持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，形成以基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費（DIP）為主，按人頭、按病種、按項目付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，更好保障人民健康。廣州醫(yī)保敢為人先，自2018年起實行DIP，相關(guān)經(jīng)驗做法得到國家醫(yī)保局的認(rèn)可和推廣。　　在廣州市醫(yī)療保障局成立五周年之際，廣州日報全媒體記者實地走訪DIP先行代表、標(biāo)桿單位——廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，聆聽五年醫(yī)保支付改革的“醫(yī)保故事”?！　〔±纸M合，結(jié)算大不同　　醫(yī)保支付方式是醫(yī)保部門與定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用的方法，DIP是目前較為先進(jìn)和科學(xué)的醫(yī)保支付方式。對于住院病例，醫(yī)保部門以病種為單元，按分值與定點醫(yī)院結(jié)算費用。　　而每個病種的分值，對應(yīng)的是全市平均費用，是根據(jù)該病種的歷史大數(shù)據(jù)計算出的平均數(shù)，包括全市所有定點醫(yī)院、全部參保患者病例。具體到某一病例，醫(yī)保還會在病種分值的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情、年齡、費用等因素，采取以下措施調(diào)整分值：　　對于住院費用明顯高于平均值的病例，建立分值校正機(jī)制，按一定比例增加分值，并結(jié)合年齡、疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)護(hù)病房天數(shù)等因素分類增加分值?！　τ趥€別費用顯著高于正常情況的病例，建立特殊病例分值校正機(jī)制，經(jīng)定點醫(yī)院申請后，按病例實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算?！　τ谧≡簳r間比較長的病例，如腦血管意外康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、慢性心功能衰竭等，采取床日結(jié)算，按住院天數(shù)累計計算分值?！　∫圆》N“心房纖顫和撲動：經(jīng)導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)”為例，該病種分值為5,661分，2022年相當(dāng)于8.4萬元。而A醫(yī)院當(dāng)年度共收治了該病種260例，其中住院費用最低的3.3萬元，最高的41.7萬元，A醫(yī)院實際平均費用7.3萬元，醫(yī)保按照8.4萬元乘以病例數(shù)與A醫(yī)院結(jié)算。　　要特別說明的是，醫(yī)保按照約定支付方式與定點醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，以較先進(jìn)科學(xué)的方式，促進(jìn)定點醫(yī)院因病施治、合理診治，而參保患者享受的醫(yī)保待遇，與上述醫(yī)保支付方式是沒有關(guān)系的?！　‖F(xiàn)場走訪DIP助醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展　　在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長黃錦坤看來，頂級醫(yī)院要解決好疑難危重癥，提升重點病種整合能力，促進(jìn)公立醫(yī)院分級診療建設(shè)，在患者需要的臨床基礎(chǔ)上進(jìn)行科研創(chuàng)新，還要管控好醫(yī)療成本，助力建設(shè)節(jié)約型社會，廣州DIP支付方式改革稱得上是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)程中的“引擎”，讓患者獲得有價值的、性價比優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)院在獲得醫(yī)保合理支付的同時，大力促進(jìn)醫(yī)療能力提升?！　∫孕赝饪剖中g(shù)為例，以前手術(shù)要全麻，單單麻醉費用就很高，黃錦坤說，在全國微創(chuàng)技術(shù)起源地的廣醫(yī)一院，開展整體無管微創(chuàng)胸外科技術(shù)，麻醉費用僅為之前的1/5，手術(shù)后4小時患者即可跳康復(fù)操，部分接受無管手術(shù)的肺癌患者可在術(shù)后12小時內(nèi)出院。　　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任譚卉妍介紹，因為基于大數(shù)據(jù)下的按病種分值付費（DIP）能夠較為客觀地反映醫(yī)院收治患者的疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度和資源消耗水平，最大限度接近“臨床診療真實世界”，用好了DIP，幫助對臨床?？?、學(xué)科的能力與水平進(jìn)行更為客觀地評估、評價，促進(jìn)?？?、學(xué)科持續(xù)進(jìn)步，最終得益的是患者?！巴ㄟ^4年的DIP運行實踐，我們醫(yī)院初步實現(xiàn)了DIP與醫(yī)院學(xué)科建設(shè)良性互動的目標(biāo)，特別體現(xiàn)在醫(yī)療效率方面的‘五升五降’：微創(chuàng)手術(shù)與日間手術(shù)占比、收治疑難重癥患者占比、三四級手術(shù)占比、日間手術(shù)中四級手術(shù)占比、醫(yī)療新技術(shù)占比均升高，藥物占比、醫(yī)用耗材占比、平均住院天數(shù)、優(yōu)勢病種診療成本、醫(yī)療糾紛例數(shù)均降低。”已經(jīng)從事醫(yī)院醫(yī)保事務(wù)20年的她說，DIP打破了傳統(tǒng)按項目付費、定額付費下學(xué)科發(fā)展的瓶頸，為醫(yī)院學(xué)科建設(shè)注入新動力。　　運行五年廣州DIP迭代升級　　醫(yī)保制度啟動初期的按項目付費方式，容易出現(xiàn)“大處方”“大檢查”“濫治療”等過度治療行為，不僅造成醫(yī)療資源浪費，患者還會多花錢、醫(yī)?；鹨矔嘀С?。　　因此，廣州醫(yī)保2018年率先創(chuàng)新開展DIP支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)?；鹗褂眯省！　?019年以來，廣州推動DIP改革迭代升級，通過優(yōu)化病種目錄，優(yōu)化支付規(guī)則，支持特色技術(shù)應(yīng)用，改革實現(xiàn)以人民為中心，更好保障了群眾合理就醫(yī)需求，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提質(zhì)增效，更好保障人民健康?！　∪缃?，廣州DIP按照疾病診斷、治療方式的不同，通過大數(shù)據(jù)手段，將以往超過800萬份病例歸類處理，形成7800多個病種，每個病種獲得相應(yīng)分值設(shè)定，醫(yī)保部門以病種為單元，按分值與定點醫(yī)院結(jié)算費用。廣州DIP還首創(chuàng)將省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用納入就醫(yī)地結(jié)算管理，實現(xiàn)本地、異地住院病例同病同治同支付，引導(dǎo)省內(nèi)參保人在穗住院次均醫(yī)療費用出現(xiàn)下降，有效減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！　?jù)統(tǒng)計，與2022年相比，我市三級定點醫(yī)院收治疑難病例的數(shù)量上升、服務(wù)效率提高，參?；颊咴诙壖耙韵露c醫(yī)院平均住院天數(shù)有所增長；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動管理約束不規(guī)范的診療行為，全市住院患者人均住院次數(shù)下降3.1%，減少不必要的住院，讓輕病回歸門診；病例專家評審得分逐年提升，住院藥占比逐步下降，臨床診療行為、病案質(zhì)量得到進(jìn)一步規(guī)范。2023年我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院次均費用下降，次均自負(fù)費用同比減少，參?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕?！　V州敢為人先，創(chuàng)新將大數(shù)據(jù)、智能化的手段應(yīng)用于醫(yī)保支付方式，改革經(jīng)驗得到國家醫(yī)保局的高度關(guān)注與肯定，2020年，國家醫(yī)保局在廣州召開推進(jìn)培訓(xùn)會，DIP“廣州經(jīng)驗”全國推廣?！　∮浾吡私猓?023年，廣州DIP改革入選中國改革2022年度地方全面深化改革典型案例、國家第一批醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算清算典型案例。截至目前，全國已有超過204個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)啟動DIP改革。