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2023-01-11
來源：廣州市醫(yī)療保障局
-次一、什么是醫(yī)療保險？醫(yī)療保險有什么特點？
答：醫(yī)療保險是指按照保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費用問題而建立的保險制度。其實就是單位和個人共同籌集保費，形成醫(yī)?；穑脕韴箐N大家患病就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用，防止“因病致貧”。
醫(yī)療保險主要有以下特點：
一是醫(yī)保的本質是保險，是通過籌資讓大家共擔患病特別是大病的費用風險，是通過報銷醫(yī)療費用減輕病患經濟負擔；醫(yī)保不是發(fā)補貼，如果把籌集的資金再次分發(fā)給大家，就失去了保險的意義。
二是醫(yī)保的原則是共同承擔，醫(yī)?；I資繳費由單位和個人共同承擔；醫(yī)保不是免費醫(yī)療，患者的醫(yī)療費用由醫(yī)保和本人共同承擔。
三是醫(yī)保重點保大病，適度保小病，最終目的還是為了讓廣大老百姓能看得起病。越是大病，醫(yī)保報銷比例越高，如大額醫(yī)療費用補助的報銷比例高達95%。
四是醫(yī)保對于退休人員有政策傾斜。年限夠了的退休人員不僅無需繳費，還從統(tǒng)籌基金劃撥個人賬戶資金，且其醫(yī)保報銷比例及報銷額度均比在職人員的要高。
二、職工醫(yī)保基金的來源？退休人員個人賬戶資金的來源是什么？
答：職工醫(yī)?；鹬饕獊碓从趩挝缓驮诼毬毠さ睦U費，其中單位繳的那部分費用是大頭，所有單位繳的保費集中放在一個基金池，就是咱們常講的統(tǒng)籌基金；職工個人繳的那部分費用全部劃入了自己的個人賬戶。
年限夠了的退休人員是不用繳費的，退休人員的個人賬戶資金，是由統(tǒng)籌基金劃撥的。
三、醫(yī)保待遇主要有哪些？個人賬戶的主要用途是什么？
答：簡單講，醫(yī)保待遇主要有兩個方面，住院待遇和門診待遇。醫(yī)保實行統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結合的模式，來保障廣大參保人的醫(yī)療需求。
在醫(yī)保制度建立初期，實行“統(tǒng)籌基金管大病住院、個人賬戶管小病門診”的格局。大病住院的醫(yī)療費用高，群眾難以承擔，所以由統(tǒng)籌基金進行報銷；門診看病的醫(yī)療費用不高，個人承擔得起，所以由個人賬戶資金支付，當個人賬戶資金用完時，就需自己全額負擔。個人賬戶在醫(yī)保制度建立的初期發(fā)揮了積極作用，和統(tǒng)籌基金共同保障了人民群眾看病就醫(yī)。
四、現在為什么要改革個人賬戶？
答：（一）現在的門診醫(yī)療費用越來越高
隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫(yī)療費用自然也越來越高，個人賬戶對門診醫(yī)療費的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求，小部分年老、體弱的人群個人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費用需全額負擔，個人負擔沉重。
（二）改革前的個人賬戶無法發(fā)揮醫(yī)保的互助共濟功能
個人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結余較多，資金躺在個人賬戶里睡大覺，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟作用；而真正多病、重病的，個人賬戶資金又遠不夠用，門診醫(yī)療費用需自己承擔，個人負擔較重。個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠、減輕負擔效果不明顯等問題就越來越凸顯。
（三）原來的普通門診統(tǒng)籌待遇不高
廣州一直在探索如何減輕門診醫(yī)療費用負擔的問題，先后建立了放化療等門診特定項目及高血壓、糖尿病等慢性病待遇保障制度；2009年，廣州通過減少統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶比例（減少了1個百分點），逐步建立并完善了普通門診統(tǒng)籌待遇制度，在一定程度上保障了廣州醫(yī)保參保人的門診醫(yī)療需求，但是仍存在普通門診統(tǒng)籌待遇不高等問題。
（四）國家、省要求改革職工醫(yī)保個人賬戶
為更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，國務院分別于2020年和2021年對個人賬戶改革作了布置，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》明確“改進個人賬戶計入辦法。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)根據本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。廣東省政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》，要求省內各地市應于2022年完成門診共濟保障改革。
五、廣州市是如何進行個人賬戶改革的?
答：醫(yī)保個人賬戶改革是大勢所趨，也是全國、全省統(tǒng)一要求的，不僅僅是廣州在改，全國各地都在改，省內各地市均于2022年12月1日前完成改革。另外，醫(yī)保基金是救命錢，應用在患病參保人的醫(yī)療費用報銷上，廣州在按照省規(guī)定調整劃入個人賬戶比例的同時，將增加的統(tǒng)籌基金用于提高統(tǒng)籌待遇。
（一）在個人賬戶劃入方面
廣州嚴格執(zhí)行《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）規(guī)定，退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，即廣州市退休人員個人賬戶月劃入金額為169.08元（扣除長護險金額8.66元，實際劃入160.42元），比北京高59～69元，比上海高11～29元。廣州市個人賬戶的劃入金額，無論是改革前還是改革后，均屬于全國前列。
（二）在提升統(tǒng)籌待遇方面
1.大幅提高職工醫(yī)保門診待遇水平。
（1）門診報銷金額更多了。以2023年普通門診最高報銷限額為例，在職職工約為7,200元/年，比改革前提高3,600元；退休人員約為10,100元/年，比改革前提高6,500元。
（2）門診報銷范圍更廣了。普通門診統(tǒng)籌可以報銷的診療項目、醫(yī)用耗材范圍擴大，與住院一致，如市民關注的CT檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等已納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
（3）門診報銷比例更高了。普通門診醫(yī)保報銷比例提高了5～25個百分點。
2.住院待遇水平提升了。
一、二、三級定點醫(yī)療機構住院起付標準分別調整為250元、500元、1,000元，與改革前相比，在職職工降低了150～600元，退休人員降低了30～120元。
3.就醫(yī)更便捷。
（1）在原來選擇“1大點1小點”的基礎上，新增1家中醫(yī)選點。
（2）門診選點無需先“小點”后“大點”。
六、少數退休參保人反映，因身體多病門診醫(yī)療費用較高，每月個人賬戶少了，負擔更重？
答：并不是的，我們通過對比表和具體案例來看看。
（一）退休人員個人賬戶改革前后待遇對比表
（二）具體案例
王女士，68歲，退休人員。10月10日因頭暈在選定的門診大點就醫(yī)，并做了MRI檢查（672元），總醫(yī)療費用為1,022.58元。
舊政策:因其進行的MRI檢查不屬于原本市普通門診目錄，需參保人自負，其他費用共計350.58元納入支付范圍，按照門診大點45%（未轉診）的報銷比例計算，醫(yī)?？蓤箐N157.76元，王女士需要自負864.82元，改革前的個人賬戶每月484元，即使王女士用光當月的個人賬戶資金后，自己也需要出380.82元。
新政策：12月1日之后，因擴大了普通門診報銷范圍，原不予支付的MRI檢查費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，退休人員在大點的報銷比例也上升為70%，且無300元月度門診報銷限制，最終醫(yī)?？捎涃~762元，算上改革后的當月的個人賬戶資金160元，王女士自己僅需要出146.77元，大幅度降低參保人員就醫(yī)負擔。
粵公網安備 44010602000929號
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