搜索
2021-01-25
來源：廣州市醫(yī)療保障局
-次
2018年以來，廣州全面實施醫(yī)?！盎诖髷?shù)據(jù)的按病種分值付費（DIP）”改革，在科學合理支付、規(guī)范醫(yī)療行為、創(chuàng)新監(jiān)管辦法等方面取得良好效果，得到廣泛肯定。去年10月，國家醫(yī)保局正式在全國27個省71個城市鋪開試點，推廣這種中國原創(chuàng)醫(yī)保支付方式的廣州經(jīng)驗。
DIP將大數(shù)據(jù)、智能化應用于醫(yī)保支付，運用臨床真實數(shù)據(jù)建立起客觀實用的醫(yī)療服務“度量衡”標準體系，實施全市醫(yī)保總額預算管理并建立正常增長機制保障就醫(yī)需求，形成“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，實現(xiàn)醫(yī)保支付與監(jiān)管的一體化、精細化、智能化管理，引導醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化管理、規(guī)范服務，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。改革三年來，全市參保人醫(yī)療費用負擔減輕了，三甲醫(yī)院收治疑難重癥、基層醫(yī)院收治常見病的例數(shù)提高了。以價值為導向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買撬動醫(yī)療服務的良性發(fā)展初見成效。
醫(yī)?；鹑绾斡煤茫酷t(yī)保病人看病，先是在醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院再“批量”與醫(yī)保結(jié)算。對于醫(yī)保管理部門來說，管好用好這筆“救命錢”就必須“錙銖必較”。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，用好醫(yī)?；鹗且婚T事關醫(yī)院運轉(zhuǎn)大計、收支平衡的藝術。
近年來，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院的醫(yī)?！按罂偣堋薄t(yī)務處副處長、醫(yī)保辦主任李超操心最多的一件事，就是如何帶領臨床科室的大咖專家們，熟練掌握、運用好全新的DIP（基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費）醫(yī)保付費方式，盡可能優(yōu)化診療流程、為病人尋找最合理救治方案，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，從而科學合理控制醫(yī)療費用，為科室和醫(yī)院謀劃更好的發(fā)展。
就在去年下半年，該院管理案例《病種分值付費背景下醫(yī)院提質(zhì)控費管理實踐》獲評2020年度中國現(xiàn)代醫(yī)院管理典型案例，李超代表醫(yī)院在全國醫(yī)院管理的同行面前進行了分享。踏入2021年，李超感嘆說，控費不是根本目的，一切的管理手段都是為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為老百姓減輕疾病帶來的負擔?！澳転榕R床分憂，讓頂尖的醫(yī)學專家們不受費用所困，潛心鉆研提升醫(yī)療水平，就是我前進的動力。”
走遍臨床科室 為科室“大咖”講解游戲規(guī)則
在新的付費方式之下，醫(yī)保基金不再“一刀切”地向醫(yī)院定額撥付，由原來的“分蛋糕”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑пt(yī)院在公開透明規(guī)則下“爭蛋糕”，促使醫(yī)院為病人制定最合理的施治方案，控制不合理費用，讓“救命錢”分毫花到刀刃上，醫(yī)院也減少了資金浪費，獲得結(jié)余，形成良性發(fā)展。對待同一病種，如果治療中過度“揮霍”，超過了全市平均費用太多，記賬的費用醫(yī)院拿不回來就會導致虧損。
說起來簡單，實際操作卻需要大量的培訓、說明、磨合。僅是一張信息量大的“病案首頁”，就足以講到口水干——這張寫著疾病診斷和手術操作等內(nèi)容的首頁，是DIP分值付費方式的重要數(shù)據(jù)來源，也是病例評分的重要依據(jù)。
改革之初，依據(jù)病案首頁，廣州收集了2015至2017年三年間800余萬份病案的大數(shù)據(jù)，構(gòu)建起醫(yī)療服務的費用參照物，形成了1.2萬個核心病種組和25個綜合病種組，計算相應的病種分值，作為付費基礎。
病案首頁的填寫質(zhì)量直接關系到最后的得分。抓好醫(yī)療質(zhì)量，高質(zhì)量完成病案首頁，能夠取得合理的病種分值，在保證醫(yī)療安全的情況下合理控費，實現(xiàn)結(jié)余；一旦“手抖”超支，超額部分就未必能夠得到支付了。
指導各個科室用好這套新標準和新系統(tǒng)，就是李超的工作。早在游戲規(guī)則的制定階段，李超就頻繁地與各科室“老大”們對接，收集意見、協(xié)商討論。開始實施之后，他和工作人員幾乎天天往臨床科室跑，開展培訓和政策解讀、跟蹤落實情況。
配合DIP的實施，珠江醫(yī)院還在醫(yī)院信息系統(tǒng)智能化地植入了醫(yī)保管理的要求，幫助各科室提升管理質(zhì)量。比如對病案首頁“不合理診斷”的限制通過；對“是否符合醫(yī)保基金限定支付藥品”實時提醒判斷等等。
磨合第三個年頭 “老大難”科室也填平缺口了
“救治疑難急危重癥本是三甲醫(yī)院應有的職責，也會給醫(yī)護人員帶來極大的職業(yè)成就感。但在舊的次均定額醫(yī)保支付體系里，往往越收治重病大病，科室越容易出現(xiàn)資金缺口，因為不管收治輕病患者還是重癥患者，醫(yī)?；饟芨兜拇尉痤~是相對固定的。這種情況在醫(yī)院的一些優(yōu)勢學科尤其明顯，特別是手術病人多的各類外科、收治重癥的ICU等。所以大家可能更愿意收治簡單病、常見病，推諉重病人。長遠地看可能就會影響整個醫(yī)療技術水平的發(fā)展，也不利于引導分級診療?！?/span>
DIP改革的一個重要目標，就是要改變這種現(xiàn)狀——通過提高重癥的病種分值來鼓勵大醫(yī)院收治大病復雜病種，引導病情相對較輕的患者到基層醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)就診。
政策實施三年來，李超有個深刻的感受，臨床醫(yī)生的觀念確實發(fā)生了很大的變化：會主動要求醫(yī)保辦到科室支招，協(xié)助科室分析病種分值與費用結(jié)構(gòu)，主動提出一些分值不合理的病種，配合調(diào)研以便來年調(diào)整，更會有主動性想方設法地合理診療。“因為大家都切實體驗到了新游戲規(guī)則的利好，知道醫(yī)保辦不是來‘管’、來‘約束’他們的。”
“這兩年不少資金缺口‘老大難’的科室狀況有了明顯改觀，科室‘老大’們也很振奮。比如ICU，經(jīng)過兩年磨合，已經(jīng)徹底轉(zhuǎn)變了因擔心虧損而不敢輕易收治重病的想法，大膽放手收治重病、疑難的患者，確?；颊呱淖詈笠坏婪谰€；而大量為病人實施造血干細胞移植的血液科，作為以往的‘缺口’大戶，也成功‘扭虧’。一些執(zhí)行質(zhì)量好的內(nèi)科科室，也有結(jié)余?！?/span>
錢花在“刀刃”上 受益的最終是病人
李超說，DIP的實施表面看是醫(yī)院和醫(yī)?；鸸芾聿块T之間，和病人沒有關系，但實際上并非如此。“醫(yī)院的管理上，我們一直注重醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用雙控制，而且永遠把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位，醫(yī)療服務規(guī)范了，質(zhì)量提升了，費用的控制也是水到渠成?！贬t(yī)療服務的效率和質(zhì)量提升，直接獲益的不僅是醫(yī)院，更是病人。
數(shù)據(jù)也印證了這個觀點。DIP分值付費實施后，廣州市住院人次增長率、人均住院次數(shù)均連續(xù)兩年下降，患者多次住院的情形得到有效控制；醫(yī)療費用負擔有所減輕，2018年、2019年住院參保人的人均自付比例分別下降2.87%和1.26%。在廣州市DIP的一萬余個病種中，有3125個病種次均費用顯著下降，占全部病種的31%。比如結(jié)腸良性腫瘤經(jīng)腸鏡切除術，次均費用從14002元下降到11131元，下降20.5%；子宮體息肉經(jīng)宮腔鏡切除術，次均費用從6035元下降到4760元。另外，住院患者的藥品比例大幅度下降，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，有效抑制了資源浪費。
總的來說，李超覺得，醫(yī)院在DIP改革的引導下，通過合理檢查、治療、用藥等措施，優(yōu)化了醫(yī)療服務流程，提升了服務效率，加快了內(nèi)涵式發(fā)展，這個過程中醫(yī)院獲得了發(fā)展，病人看病更省心省錢，醫(yī)保部門對基金的管理也獲得了預期效果，這是一件大家都樂于看到的好事。
新年愿景：為臨床分憂 讓醫(yī)護回歸醫(yī)療本身
經(jīng)過三年的磨合，DIP帶給醫(yī)院的改變是顯而易見的。費用結(jié)余之余，病案首頁的填報數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯爬坡式提高，出院病歷歸檔合格率成效顯著。2017年以前，該院的病案首頁質(zhì)量在全市57家醫(yī)療機構(gòu)的排名是靠后的，2019年一下子躍升至第2名。
“不要小看這頁紙，它體現(xiàn)的不僅是費用，更是珍貴的病案研究資料，對于醫(yī)療科研發(fā)展很有好處，DIP帶來的好處之一就是推動醫(yī)療服務質(zhì)量的提升?！?/span>
雖然作為一項新事物，還有不少有待完善之處，病種的分值也會根據(jù)變化年度調(diào)整，大家還是很樂于擁抱變化的。
作為一名醫(yī)院的醫(yī)務管理人員，李超很有感觸地說，在DIP的實踐中，深刻感受到國家對守護老百姓健康和減輕其醫(yī)療費用負擔方面所做出的努力。對于醫(yī)保支付方式而言，3年的順利實踐說明了DIP這一付費方式得到各方的充分認可。
新的一年，李超希望可以運用好DIP，指引醫(yī)院的醫(yī)保管理、醫(yī)務管理、信息化建設的發(fā)展方向，為臨床科室分憂，讓“大咖”們心無旁騖地去做該做的事，更好地為患者服務?！罢鸩淮┑?、醫(yī)護人員回歸醫(yī)療本身、患者恢復健康，這是最美好的愿景?！?/span>
粵公網(wǎng)安備 44010602000929號
關注 · 廣州政府網(wǎng)
