【政策解讀】《廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付門診特定病種費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)》 的解讀　　一、修訂背景　　我市自實施醫(yī)療保險門診特定病種政策以來，不斷擴大病種范圍，提高門診大病保障水平，2019年7月1日修訂實施的《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特定病種費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕4號，以下簡稱4號文），對病種實行分類管理，并將門診特定病種范圍進(jìn)一步擴大到了58種，同時精準(zhǔn)提升了門診大病保障水平?！　　稄V東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號，以下簡稱《省門特辦法》）于2021年1月實施，文件明確規(guī)定，各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種范圍，各市原已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種可繼續(xù)保障；各市根據(jù)病種特點，合理設(shè)置年度最高支付限額及待遇標(biāo)準(zhǔn)。我市及時貫徹落實《省門特辦法》有關(guān)規(guī)定，印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》，在本市原有58個病種基礎(chǔ)上，新增了肺動脈高壓、骨髓纖維化、C型尼曼匹克病等省統(tǒng)一規(guī)定的9個病種；同時各類門診特定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按4號文規(guī)定執(zhí)行，我市原有58個病種的統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)維持不變，在減輕參保人門診大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的同時，有效防范醫(yī)療資源的濫用和醫(yī)?；鸬牧魇?。政策實施以來，較好地保障了參保人員門診大病醫(yī)療需求?！　∈♂t(yī)保局于2023年8月印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號，以下簡稱3號文），將《省門特辦法》有效期繼續(xù)延長3年（至2026年12月31日）?？紤]到4號文將于2024年6月30日有效期屆滿，為繼續(xù)貫徹落實好3號文相關(guān)規(guī)定，同時有效保障我市參保人享受門診特定病種待遇的穩(wěn)定可持續(xù)，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有必要對4號文進(jìn)行到期修訂，整合完善目前我市執(zhí)行的省、市兩級門診特定病種政策文件的相關(guān)規(guī)定，解決政策內(nèi)容“碎片化”，建立本市統(tǒng)一的政策體系?！　《⒋舜涡抻喼饕{(diào)整了哪些內(nèi)容？　　為繼續(xù)貫徹落實好省相關(guān)規(guī)定，確保政策平穩(wěn)銜接，保障我市參保人門診特定病種待遇穩(wěn)定可持續(xù)，此次修訂，在門診特定病種政策整體制度框架保持不變的情況下，將目前已按3號文執(zhí)行的門診特定病種有關(guān)規(guī)定與4號文完整統(tǒng)一?！　。ㄒ唬┱贤晟崎T診特定病種范圍、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容?！　?. 將已執(zhí)行的省統(tǒng)一規(guī)定的52個門診特定病種，與我市原來已實施但不在省統(tǒng)一規(guī)定范圍內(nèi)的繼續(xù)保障的門診特定病種予以整合，并按3號文中門診特定病種名稱的表述對我市4號文中相應(yīng)病種名稱予以校正，確保政策的完整與統(tǒng)一?！　?. 根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）的“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”有關(guān)規(guī)定，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分類保障原則，將4號文附件1拆分成2個表，按險種（職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）分別列表表述各險種的門診特定病種范圍和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，同時，也有利于參保人按照所參加的險種更加清晰地了解可享受的病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)?！　?.“肝硬化（失代償期）”為3號文中省統(tǒng)一規(guī)定的門診特定病種，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）中已設(shè)置了相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，為確保我市貫徹執(zhí)行省門診特定病種相關(guān)政策規(guī)定的完整性，切實保障參保群眾的待遇百分百不降低，在“肝硬化（含失代償期）”準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)增加了“肝硬化（失代償期）的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按省醫(yī)療保障部門規(guī)定的門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”的內(nèi)容?！　。ǘ﹦h除門診特定病種就醫(yī)、結(jié)算、經(jīng)辦的相關(guān)表述。　　由于省、市有關(guān)政策文件已對門診特定病種就醫(yī)管理、經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療費用結(jié)算辦法等設(shè)置了具體的規(guī)定，不再在本文件表述。　?。ㄈ┴瀼芈鋵崌摇⑹♂t(yī)保用藥管理政策文件?！　∪∠巡￠T診特定病種藥品重組人凝血因子IX每年不高于25萬元的支付限額規(guī)定?！　。ㄋ模Σ糠治淖忠?guī)范表述，明確部分門診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！　「鶕?jù)《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（廣州市人民政府令第193 號）、《廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2022〕2號）有關(guān)規(guī)定，規(guī)范了4號文中部分文字表述。同時，由于《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號，以下簡稱《省準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》）已設(shè)置了省統(tǒng)一規(guī)定的門診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期，并要求全省統(tǒng)一執(zhí)行，因此附件3中只保留了除急診留觀外的15個本市已開展但非省統(tǒng)一規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期，其余病種統(tǒng)一按《省準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。