搜索
聽全文
2021-12-31
來源：廣州市醫(yī)療保障局
-次穗醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號(hào)
市各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《廣州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
廣州市醫(yī)療保障局
2021年12月28日
廣州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
目 ?錄
第一章 發(fā)展基礎(chǔ)和面臨的形勢(shì)
第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ)
第二節(jié) 發(fā)展機(jī)遇
第三節(jié) 面臨的挑戰(zhàn)
第二章 總體要求
第一節(jié) 指導(dǎo)思想
第二節(jié) 基本原則
第三節(jié) 主要目標(biāo)
第四節(jié) 關(guān)鍵指標(biāo)
第三章 完善醫(yī)療保障待遇機(jī)制
第一節(jié) 完善多層次醫(yī)療保障體系
第二節(jié) 優(yōu)化完善生育保險(xiǎn)制度
第三節(jié) 健全長護(hù)險(xiǎn)制度
第四節(jié) 健全重大疫情醫(yī)療保障制度
第四章 完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
第一節(jié) 完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制
第二節(jié) 完善基金預(yù)算制度，健全預(yù)警機(jī)制
第五章 建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
第一節(jié) 規(guī)范醫(yī)保目錄管理
第二節(jié) 強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)管理
第三節(jié) 深化醫(yī)保支付方式改革
第六章 健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
第一節(jié) 加強(qiáng)基金監(jiān)管法制供給
第二節(jié) 創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式
第三節(jié) 發(fā)展醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控
第四節(jié) 建立基金監(jiān)管信用體系
第五節(jié) 加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管
第七章 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
第一節(jié) 深化藥品與耗材集中采購機(jī)制改革
第二節(jié) 深化醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制改革
第三節(jié) 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升
第八章 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
第一節(jié) 提升醫(yī)療保障公共服務(wù)效能
第二節(jié)?加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作
第三節(jié) 加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)
第四節(jié) 持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新
第九章 助力健康廣州建設(shè)
第一節(jié) 助力分級(jí)診療建設(shè)
第二節(jié) 實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康行動(dòng)
第三節(jié) 支持中醫(yī)藥發(fā)展
第四節(jié) 推進(jìn)粵港澳健康灣區(qū)建設(shè)
第十章 保障措施
第一節(jié) 法制保障
第二節(jié) 組織保障
第三節(jié) 能力保障
第四節(jié) 實(shí)施保障
為進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，更好保障人民身體健康，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《廣東省“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》《廣州市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，結(jié)合我市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展實(shí)際，制定本規(guī)劃。
第一章 發(fā)展基礎(chǔ)和面臨的形勢(shì)
第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期是廣州市醫(yī)療保障事業(yè)全面深化改革的關(guān)鍵期?！笆濉逼陂g，廣州醫(yī)療保障系統(tǒng)以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)黨的十八大、十九大及中央全會(huì)重大決定和精神，深化改革，不斷進(jìn)取，在機(jī)構(gòu)改革、制度體系建設(shè)、長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長護(hù)險(xiǎn)）制度建設(shè)、待遇調(diào)整、經(jīng)辦能力及信息化建設(shè)、藥品招采改革、醫(yī)藥服務(wù)改革、支付方式改革、基金監(jiān)管等多方面取得顯著成效，為“十四五”期間醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
——醫(yī)療保障管理體制從部門分割走向集中統(tǒng)一。廣州市醫(yī)療保障局于2019年1月成立，將原來分散的醫(yī)保決策和監(jiān)管職能集中于一體，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管體制，為深化醫(yī)療保障制度改革、提高醫(yī)保管理服務(wù)效率、推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革提供了有力的組織保障。
——醫(yī)療保障制度體系更趨健全。廣州市已建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度框架，各項(xiàng)制度平穩(wěn)運(yùn)行。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。二是大力推進(jìn)醫(yī)療救助制度建設(shè)，在救助范圍、救助內(nèi)容、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助管理與經(jīng)辦等方面進(jìn)行改革完善，取得了明顯的成績，對(duì)全國具有示范引領(lǐng)作用。三是出臺(tái)《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。四是長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作進(jìn)展良好。作為全國的長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，形成了諸多可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
——醫(yī)療保障待遇水平逐步提升。廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍包括住院、指定單病種、門診特定病種和普通門診，職工醫(yī)保還建立了個(gè)人賬戶和長護(hù)險(xiǎn)待遇，職工與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，居民醫(yī)保還包括生育醫(yī)療待遇，形成了“重點(diǎn)保大病、適度保小病”的全面醫(yī)療保障。此外，近年來，個(gè)人賬戶的用途得到較大拓展，提升了保障待遇水平。長護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)展保障范圍，對(duì)居家護(hù)理給予支持。
——醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，風(fēng)險(xiǎn)抵御能力較強(qiáng)。2016年至2020年，醫(yī)保基金每年當(dāng)期均有結(jié)余。截至2020年底，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余達(dá)1254.1億元，居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余達(dá)61.1億元。
——醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得重要進(jìn)展，經(jīng)辦效能日益提升。廣州市大力推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，已建立起廣州醫(yī)保信息化“1+9”模式，即醫(yī)保核心系統(tǒng)加醫(yī)保移動(dòng)支付、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療救助、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)、醫(yī)保內(nèi)控、醫(yī)?；恕⑨t(yī)保計(jì)算機(jī)審核、按病種分值付費(fèi)管理系統(tǒng)、廣州藥品集團(tuán)采購（以下簡(jiǎn)稱廣州GPO）藥品綜合監(jiān)管平臺(tái)，確立了以核心系統(tǒng)為基礎(chǔ)，各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互通共用的信息系統(tǒng)一體化運(yùn)作模式。實(shí)現(xiàn)了參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋，業(yè)務(wù)種類全覆蓋，業(yè)務(wù)流程全覆蓋，服務(wù)時(shí)長全覆蓋，基本構(gòu)建起了服務(wù)便捷高效、管理科學(xué)精細(xì)、監(jiān)管安全有效的醫(yī)保信息化保障體系。
——優(yōu)化營商環(huán)境，深化醫(yī)?！胺殴芊备母?。推進(jìn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估改革試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)申報(bào)、月內(nèi)辦結(jié)”。公共服務(wù)事項(xiàng)辦理時(shí)限壓縮三分之一以上，辦理材料減少55%，可網(wǎng)辦率100%，統(tǒng)一認(rèn)證率100%，其中高頻事項(xiàng)跑動(dòng)次數(shù)為0，即辦比例79.6%。持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作。截止到2020年底，全市269家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，同時(shí)選定省內(nèi)外36,485家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為全市參保人提供異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。
——藥品集團(tuán)采購運(yùn)行平穩(wěn)，降價(jià)保供成效顯著。廣州GPO實(shí)施工作始終堅(jiān)持純公益性的運(yùn)作模式，有效降低藥品交易成本，藥品價(jià)格顯著下降，與全市2017年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革之前相比，藥品總體降費(fèi)幅度超過25%。按廣州GPO實(shí)際采購價(jià)格計(jì)算，截至2020年底，累計(jì)節(jié)約采購成本約87.4億元。充分發(fā)揮廣州藥品集團(tuán)采購平臺(tái)核心輻射效應(yīng)，吸引佛山、中山、茂名、陽江、韶關(guān)、清遠(yuǎn)、梅州、惠州、汕頭、汕尾、肇慶、江門、湛江等13個(gè)地市加入開展跨區(qū)域集采，截至2020年底，采購合同金額累計(jì)超過719億元。藥品供應(yīng)更有保障，新冠疫情期間充分保障了防控救治藥品供應(yīng)。
——積極貫徹落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用工作。圓滿完成國家藥品集采試點(diǎn)工作任務(wù)。截至2020年3月31日試點(diǎn)結(jié)束，全市中選品種采購總量為4.3億片/粒/支，完成國家下達(dá)任務(wù)量196%。穩(wěn)妥做好試點(diǎn)到期政策銜接工作，試點(diǎn)藥品價(jià)格整體再降25個(gè)百分點(diǎn)。積極做好第二、三批國家藥品集采落地實(shí)施工作，制定印發(fā)了廣州市貫徹落實(shí)第二、三批國家藥品集采政策文件，組織做好藥品采購交易工作。組織完成第四批國家藥品集采報(bào)量工作和國家集采試點(diǎn)結(jié)余留用資金核撥工作，有力協(xié)同推動(dòng)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。
——積極推進(jìn)醫(yī)用耗材集中采購改革。制定印發(fā)廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購實(shí)施方案。先后建成啟動(dòng)廣州醫(yī)用耗材采購交易平臺(tái)和監(jiān)管平臺(tái)，率先實(shí)施國家統(tǒng)一醫(yī)用耗材編碼體系。開展十七大類產(chǎn)品報(bào)名掛網(wǎng)工作，截至2020年底，采購金額達(dá)1,986萬元。組織實(shí)施國家組織冠脈支架集中采購落地工作，積極落實(shí)省組織人工晶體、冠脈球囊、新冠病毒核酸檢測(cè)耗材集團(tuán)帶量采購報(bào)量工作。
——積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，大力支持醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用。一是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的緊密銜接，廣州地區(qū)公立醫(yī)院分別于2017年7月、2018年12月實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材“零加成”，并于2018年5月積極落實(shí)六歲以下兒童醫(yī)療服務(wù)價(jià)格加收政策，支持價(jià)格政策向兒科項(xiàng)目傾斜。二是支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療價(jià)格。三是完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理政策體系，制定新增和特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法，規(guī)范新增項(xiàng)目立項(xiàng)審核程序，明確特需項(xiàng)目內(nèi)涵及實(shí)施要求，促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)的推廣使用。四是加快新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)審核。同時(shí)大力支持廣州地區(qū)新增項(xiàng)目轉(zhuǎn)歸納入省價(jià)格目錄。
——醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，建立起多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。廣州自2018年實(shí)施基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革，將大數(shù)據(jù)、智能化管理手段創(chuàng)新應(yīng)用于醫(yī)保支付，建立起客觀實(shí)用的醫(yī)療服務(wù)“度量衡”標(biāo)準(zhǔn)體系，形成“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付與監(jiān)管的一體化、精細(xì)化、智能化管理，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、維護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行等方面取得顯著成效。廣州的改革得到國家醫(yī)保局的充分肯定并成為向全國推廣的樣板。
——醫(yī)保監(jiān)管長效機(jī)制初步建立，基金監(jiān)管成效顯著。持續(xù)深入開展“打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)”，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和打擊力度，成效明顯。積極推進(jìn)智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作，建設(shè)和完善聯(lián)動(dòng)監(jiān)控信息系統(tǒng)，運(yùn)用多種新技術(shù)手段，提高醫(yī)保監(jiān)控的智能化、信息化、可視化水平。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控，實(shí)施對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采、配、用、付、管等各環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)控。遠(yuǎn)程監(jiān)管系統(tǒng)已上線試運(yùn)行，運(yùn)用“人臉識(shí)別+視頻監(jiān)控”等新技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)住院參保人員的遠(yuǎn)程查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院行為，完善事前事中監(jiān)控管理。同時(shí)推進(jìn)基金監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)，通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值和病案首頁數(shù)據(jù)的分析以及對(duì)高套分值、不規(guī)范診療、就醫(yī)聚集行為等問題的預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常情況。
第二節(jié) 發(fā)展機(jī)遇
“十四五”時(shí)期，廣州市醫(yī)療保障事業(yè)仍處于大有作為的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。
——頂層設(shè)計(jì)為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。2016年10月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》用單獨(dú)一篇講述健全醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障，體現(xiàn)了國家對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的重視。黨的十九大再次提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域迄今的最高規(guī)格文件，對(duì)未來的醫(yī)保發(fā)展具有指南針的作用，從總體上規(guī)劃了未來一段時(shí)期我國醫(yī)保的發(fā)展方向。
——健康廣州和粵港澳健康灣區(qū)建設(shè)為醫(yī)保事業(yè)帶來了發(fā)展契機(jī)。廣州市于2020年12月15日出臺(tái)《健康廣州行動(dòng)（2020一2030年）》，健康廣州戰(zhàn)略為醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展帶來了發(fā)展契機(jī)，“十四五”期間醫(yī)療保障制度要成為建設(shè)健康廣州的重要支撐力量。2019年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》，提出“塑造健康灣區(qū)”的規(guī)劃目標(biāo)?；浉郯慕】禐硡^(qū)建設(shè)對(duì)在大灣區(qū)中占有重要地位的廣州市醫(yī)保與港澳醫(yī)保的互聯(lián)互通提出了更高要求。
——互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)的發(fā)展將助力經(jīng)辦和監(jiān)管能力的提升。互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展及大數(shù)據(jù)技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)為醫(yī)保治理手段創(chuàng)新和治理能力提升創(chuàng)造了機(jī)遇?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)的發(fā)展將在很大程度上改革和創(chuàng)新醫(yī)保的管理方式、服務(wù)方式和行為方式，醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)不斷升級(jí)適應(yīng)國家惠民工作的要求，促進(jìn)“信息多跑路、群眾少跑腿”的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦能力大幅提升，為醫(yī)保改革奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?；诖髷?shù)據(jù)的算法優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行按病種分值付費(fèi)等付費(fèi)方式的測(cè)算和評(píng)價(jià)，為科學(xué)付費(fèi)提供了新的技術(shù)基礎(chǔ)。基于大數(shù)據(jù)開展醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)管，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店、醫(yī)師、參保人員等參與者的行為全部納入實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保由傳統(tǒng)的“個(gè)案監(jiān)管”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”的轉(zhuǎn)變，從粗放式管理向精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變。區(qū)塊鏈技術(shù)的運(yùn)用，保障存儲(chǔ)的個(gè)人信息準(zhǔn)確、真實(shí)且不可篡改，將有效避免醫(yī)保欺詐，提高醫(yī)保經(jīng)辦處理效率，并加強(qiáng)醫(yī)療信息交換的安全性。
第三節(jié) 面臨的挑戰(zhàn)
“十四五”期間廣州市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展同時(shí)也面臨著諸多的挑戰(zhàn)。
——民生發(fā)展對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)提出了新要求。隨著我國社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)移，人民對(duì)美好生活的需要在醫(yī)療保障方面更多的體現(xiàn)在從追求之前的“病有所醫(yī)”到現(xiàn)在的“預(yù)防為主”和“病有良醫(yī)”的“大健康”需求上來；黨的十九大報(bào)告和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》都倡導(dǎo)要以提高人民健康水平為核心，加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康。這就要求在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域要轉(zhuǎn)變過去只追求身體層面健康的導(dǎo)向，更加關(guān)注個(gè)人心理健康、職業(yè)健康、精神健康，建立集預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的整合型醫(yī)療服務(wù)模式。在健康普及和優(yōu)化方面，要更加重視體育健身的預(yù)防保健效果，重視疾病預(yù)防工作，加緊實(shí)施慢性病綜合防控和健康管理，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。
——《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出了醫(yī)療保障改革攻堅(jiān)的重要任務(wù)。《意見》提出要“建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度”“研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資”“探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理”“探索罕見病用藥保障機(jī)制”“規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展”等要求。在優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)方面，《意見》要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算；加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。在協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革方面，提出要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制；建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制；推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。
——人口結(jié)構(gòu)變化對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)提出了新任務(wù)。廣州市自1992年進(jìn)入人口老齡化社會(huì)后，老齡化程度不斷加深，整體呈現(xiàn)老年人口基數(shù)大、老齡化增速快等特征。根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，2020年廣州市常住人口中的老年人口數(shù)為213.1萬人，占常住人口的11.4%，與2010年相比，比重提高1.67個(gè)百分點(diǎn)。在人口老齡化快速發(fā)展背景下，失能老年人護(hù)理需求急劇增加，在家庭護(hù)理功能不斷弱化的背景下，數(shù)量龐大的老年人群體對(duì)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。如何推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，如何發(fā)展與完善長護(hù)險(xiǎn)政策，以更高效地應(yīng)對(duì)慢性病與失能的挑戰(zhàn)，并分擔(dān)家庭的照護(hù)壓力，將是“十四五”期間醫(yī)療保障制度建設(shè)無法回避的重大問題。
——宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境為醫(yī)療保障事業(yè)帶來新難題。第一，經(jīng)濟(jì)逆全球化背景下貿(mào)易戰(zhàn)等外部壓力，可能對(duì)持續(xù)提高醫(yī)療保障水平產(chǎn)生負(fù)面影響，對(duì)優(yōu)化財(cái)務(wù)及待遇結(jié)構(gòu)，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，完善分級(jí)診療等改革提出了更高的要求；第二，高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)要求醫(yī)療保障體系將風(fēng)險(xiǎn)因素考慮在內(nèi)，未來的醫(yī)療保障體系也要隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)突如其來的重大公共衛(wèi)生事件，充分發(fā)揮醫(yī)保在應(yīng)急管理體系中的重要作用；第三，廣州的就業(yè)形態(tài)、勞動(dòng)用工生態(tài)和勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)、人口流動(dòng)趨勢(shì)將在“十四五”期間發(fā)生重要變化，這對(duì)醫(yī)療保障參保、籌資和經(jīng)辦管理帶來新的壓力。
第二章 總體要求
第一節(jié) 指導(dǎo)思想
“十四五”期間，廣州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展要以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委省政府、國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局的工作要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療與健康需求為目標(biāo)，率先在“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上向著“病有良醫(yī)”的新目標(biāo)發(fā)展，在多方面先行先試，加快推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，全面建成制度合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、治理高效的廣州特色醫(yī)療保障制度體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，推動(dòng)健康廣州的建設(shè)，提升人民群眾健康水平與醫(yī)療保障獲得感，為全省乃至全國提供先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)秀樣板。
第二節(jié) 基本原則
（一）普惠公平原則。堅(jiān)持全民參保、應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民。堅(jiān)持保障基本、盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線，強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對(duì)貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。建立制度統(tǒng)一、公平普惠的醫(yī)保格局，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。
（二）穩(wěn)健持續(xù)原則。堅(jiān)持合理分擔(dān)、均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，科學(xué)確定籌資水平。堅(jiān)持防范風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鸱€(wěn)健持續(xù)。為人民群眾提供保障可靠、費(fèi)用可控、服務(wù)可及、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療保障。
（三）協(xié)同高效原則。堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。明確多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能定位，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
（四）改革創(chuàng)新原則。堅(jiān)持問題導(dǎo)向和治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，既要發(fā)揮市場(chǎng)決定性作用，又要發(fā)揮政府導(dǎo)向作用，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，提升醫(yī)保服務(wù)群眾的效能。
第三節(jié) 主要目標(biāo)
廣州市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的總體目標(biāo)是：到2025年，制度體系基本成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。建成覆蓋全民、制度優(yōu)化、權(quán)責(zé)關(guān)系清晰、體系結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)行機(jī)制高效的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增進(jìn)人民健康福祉，初步實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”。
（一）制度體系基本成熟定型。一是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民、依法參加，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，推動(dòng)各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保；二是健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，完善住院和門診醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，加大重特大疾病患者救助力度，實(shí)現(xiàn)貧困群眾應(yīng)保盡保，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障力度；三是完善長護(hù)險(xiǎn)制度，為全市老年人群提供適宜的長期護(hù)理服務(wù)；四是在全面實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的基礎(chǔ)上，完善生育保險(xiǎn)政策，確保收支平衡；五是深化醫(yī)療保障制度改革，構(gòu)建廣州特色醫(yī)療保障制度體系，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助多重保障功能，實(shí)現(xiàn)政策互補(bǔ)、無縫銜接。
（二）待遇保障公平適度。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定醫(yī)療保障的基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范醫(yī)保支付政策，逐步統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。按照國家和省的統(tǒng)一部署，逐步落實(shí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的保障水平保持合理差距。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確保參保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。積極探索罕見病綜合醫(yī)療保障機(jī)制。
（三）籌資機(jī)制穩(wěn)健可持續(xù)。完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，建立與廣州市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，厘清責(zé)任。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和居民參加長護(hù)險(xiǎn)的投入，合理劃分各級(jí)財(cái)政責(zé)任。切實(shí)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。
（四）藥品招采改革穩(wěn)步推進(jìn)。按照政府組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作的工作要求，建立招采合一、量價(jià)掛鉤、公平透明、協(xié)同高效的藥品和醫(yī)用耗材采購常態(tài)化制度化機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，保障人民群眾病有所醫(yī)。按照國家和省的部署，動(dòng)態(tài)調(diào)整完善醫(yī)保藥品目錄，按國家規(guī)定把更多臨床急需藥品納入醫(yī)保，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
（五）醫(yī)藥服務(wù)管理高效運(yùn)行。完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。完善價(jià)格管理方式，優(yōu)化調(diào)價(jià)規(guī)則和程序，在國家和省規(guī)定的范圍內(nèi)，科學(xué)確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)，理順比價(jià)關(guān)系。建立醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管機(jī)制，建立和完善醫(yī)藥價(jià)格、病種費(fèi)用等信息監(jiān)測(cè)與信息披露制度，開展醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)。建立醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制和群眾滿意度的考核評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。
（六）治理機(jī)制創(chuàng)新優(yōu)化。一是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提高保障績效，實(shí)現(xiàn)基金支出穩(wěn)定可控。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力。二是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)建設(shè)，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”。落實(shí)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施，加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”。三是加強(qiáng)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新和信用體系建設(shè)，提高智能監(jiān)控水平，形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。四是提升決策科學(xué)化水平。建立醫(yī)?；鹗罩Ь闫胶鈾C(jī)制，建立醫(yī)保基金預(yù)警模型，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)輔助決策，支持民間智庫開展醫(yī)保相關(guān)研究。
（七）基金監(jiān)管水平不斷提升。健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，從總體框架上規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理。加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法，規(guī)范行政執(zhí)法行為和流程，確保執(zhí)法到位，逐步探索建立專業(yè)、成熟的醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍和管理規(guī)范，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。
（八）助力健康廣州建設(shè)。以建設(shè)廣州大健康格局為目標(biāo)，在全面實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上探索“病有良醫(yī)”新目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)路徑。改革完善醫(yī)保政策，助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，助力分級(jí)診療體系建設(shè)，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，助力建成整合型醫(yī)療服務(wù)體系，加快互聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)等技術(shù)的應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多部門協(xié)同合作，推動(dòng)粵港澳健康灣區(qū)建設(shè)，積極推動(dòng)健康廣州建設(shè)。
第四節(jié) 關(guān)鍵指標(biāo)
基于上述思路與發(fā)展目標(biāo)，設(shè)定若干關(guān)鍵指標(biāo)，見專欄1。
第三章 完善醫(yī)療保障待遇機(jī)制
第一節(jié) 完善多層次醫(yī)療保障體系
基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持普惠、公平、?；镜脑瓌t，滿足全體人民基本醫(yī)療需要。繼續(xù)推進(jìn)新興行業(yè)務(wù)工人員納入醫(yī)療保障體系工作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“應(yīng)保盡?！?。按照國家醫(yī)療保障待遇清單要求，科學(xué)界定醫(yī)療保障制度的待遇水平、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。通過優(yōu)化醫(yī)保個(gè)人賬戶管理，提高門診統(tǒng)籌的保障水平。適當(dāng)提升重點(diǎn)患者群體的待遇保障水平。
進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度。健全完善多層次醫(yī)療救助體系，優(yōu)化救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍，規(guī)范救助標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化因病致貧人員醫(yī)療救助業(yè)務(wù)流程。理順經(jīng)辦管理，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接工作。各級(jí)財(cái)政適度加大對(duì)醫(yī)療救助的投入，明確各級(jí)財(cái)政的負(fù)擔(dān)比例。引導(dǎo)慈善醫(yī)療救助健康發(fā)展。鼓勵(lì)社會(huì)參與慈善捐贈(zèng)，積極支持慈善醫(yī)療救助和醫(yī)療互助有序發(fā)展。加強(qiáng)臨時(shí)救助、慈善救助、互助醫(yī)療等與醫(yī)療救助制度相銜接。
積極引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，滿足不同收入群體的差異化醫(yī)療保障需求。健全我市多層次醫(yī)療保障制度體系，推進(jìn)“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)有效銜接，切實(shí)減輕參保人大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過政策引導(dǎo)和支持與強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等手段，激勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)“適銷對(duì)路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品，在社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷目錄之外擴(kuò)大病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷范圍，提高賠付標(biāo)準(zhǔn)，以滿足不同收入群體的多層次、多樣化和個(gè)性化的醫(yī)療保障需求。
第二節(jié) 優(yōu)化完善生育保險(xiǎn)制度
積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化和三孩生育政策戰(zhàn)略要求。維護(hù)女職工生育醫(yī)療保障權(quán)益，做細(xì)做實(shí)生育保險(xiǎn)和職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。進(jìn)一步簡(jiǎn)化申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇的手續(xù)和證明事項(xiàng)。實(shí)現(xiàn)二險(xiǎn)合并后在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任機(jī)制及信息系統(tǒng)等方面的銜接。
第三節(jié) 健全長護(hù)險(xiǎn)制度
深入推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)。按照國家、省的統(tǒng)一部署和要求在制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制和管理辦法等方面適時(shí)優(yōu)化，構(gòu)建符合市情、保障普惠、籌資多元、待遇合理、層次豐富的適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長護(hù)險(xiǎn)制度體系，切實(shí)減輕失能群體經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，推進(jìn)全市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。適時(shí)優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)政策，優(yōu)化基本生活照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。建立長護(hù)險(xiǎn)智慧化服務(wù)與管理平臺(tái)，提升長護(hù)險(xiǎn)精細(xì)化服務(wù)與管理水平。
提高經(jīng)辦管理和服務(wù)水平。采用科學(xué)可信的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行精準(zhǔn)保障。建立全市統(tǒng)一、結(jié)果通認(rèn)的老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估制度，科學(xué)確定老年人服務(wù)需求和照護(hù)等級(jí)，并以此作為老年人享受長護(hù)險(xiǎn)待遇等的依據(jù)。全面加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，建立對(duì)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督稽核等制度，明確護(hù)理服務(wù)基本要求、服務(wù)內(nèi)涵，制訂質(zhì)量評(píng)價(jià)、支付結(jié)算等管理辦法，進(jìn)一步規(guī)范長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理業(yè)務(wù)，確保服務(wù)機(jī)構(gòu)保質(zhì)保量提供長護(hù)服務(wù)。探索引入社會(huì)力量參與長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)與監(jiān)管，通過政府購買服務(wù)、公開招標(biāo)，積極引入網(wǎng)點(diǎn)多、管理規(guī)范、專業(yè)能力強(qiáng)的優(yōu)質(zhì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提高長期護(hù)理服務(wù)經(jīng)辦效能。
加強(qiáng)長期護(hù)理服務(wù)行為監(jiān)管。建立績效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范等機(jī)制，以提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率為出發(fā)點(diǎn)強(qiáng)化監(jiān)管。建立對(duì)基金支出的監(jiān)督稽核制度，探索引入第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)行為和護(hù)理費(fèi)用使用的監(jiān)管。
加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作與長護(hù)險(xiǎn)制度的配合。擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋面，按照自愿申請(qǐng)的原則，將更多符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展。加快推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)工作，增強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給能力。引導(dǎo)市場(chǎng)以商業(yè)性長護(hù)險(xiǎn)作為補(bǔ)充，發(fā)揮其多元化保障作用，滿足不同收入群體的保險(xiǎn)需求。
第四節(jié) 健全重大疫情醫(yī)療保障制度
健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付機(jī)制。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)；相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算范圍，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)；落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度以及有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款的政策；按照國家的統(tǒng)一要求，建立健全醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生財(cái)政資金在重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障中的統(tǒng)籌使用機(jī)制。
第四章? 完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
第一節(jié) 完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制
逐步均衡籌資負(fù)擔(dān)，完善籌資方式。持續(xù)推進(jìn)擴(kuò)面征繳工作，適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，推動(dòng)各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。
創(chuàng)新籌資機(jī)制，拓寬籌資渠道。研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。完善長護(hù)險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
逐步完善籌資調(diào)整機(jī)制。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，公平合理地規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第二節(jié) 完善基金預(yù)算制度，健全預(yù)警機(jī)制
強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算管理，推進(jìn)績效評(píng)價(jià)。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。落實(shí)國家和省、市關(guān)于預(yù)算編制執(zhí)行、監(jiān)督管理有關(guān)要求，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算約束、強(qiáng)化醫(yī)療保障基金（資金）的績效評(píng)價(jià)。
建立基金預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。持續(xù)推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)和人工智能的醫(yī)保智能監(jiān)管，完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控規(guī)則庫，優(yōu)化監(jiān)控系統(tǒng)。
第五章 建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
第一節(jié) 規(guī)范醫(yī)保目錄管理
規(guī)范醫(yī)保目錄管理。按照國家和省的規(guī)定繼續(xù)做好新版藥品目錄和國家談判藥品的落地工作。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)保目錄及醫(yī)保用藥限定支付范圍，落實(shí)國家對(duì)藥品與醫(yī)療耗材目錄的調(diào)整。支持我市創(chuàng)新藥物及臨床急需藥品上市后，按規(guī)定盡快納入國家醫(yī)保目錄。加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材規(guī)范化管理，明確治理范圍，將單價(jià)和資源消耗占比相對(duì)較高的高值醫(yī)用耗材作為重點(diǎn)治理對(duì)象。探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，多渠道為參保人提供慢性病藥品。
第二節(jié) 強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)管理
創(chuàng)新定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。完善基本醫(yī)保協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新業(yè)態(tài)發(fā)展。
建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理制度。健全醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理延伸到醫(yī)師。建立完善的評(píng)分機(jī)制，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分考核。按規(guī)定對(duì)醫(yī)保醫(yī)師行為進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。基于醫(yī)保管理的大數(shù)據(jù)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，把醫(yī)保服務(wù)管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、參保人滿意度等作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)并向全社會(huì)公開，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理。建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。
第三節(jié) 深化醫(yī)保支付方式改革
深化基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革。健全基金預(yù)算管理機(jī)制，科學(xué)制定總額預(yù)算。進(jìn)一步完善病種分值目錄庫，優(yōu)化動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保符合臨床實(shí)際。完善病種畫像等支付矯正體系，提升支付精準(zhǔn)性。完善權(quán)重體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理定位，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。健全醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)商談判機(jī)制，組建本地區(qū)評(píng)議組織，優(yōu)化病種分值調(diào)整、特殊病例處理、專家評(píng)審等機(jī)制。建立健全信息反饋機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員合理診療。
進(jìn)一步完善醫(yī)保支付制度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。建立健全社區(qū)全科門診打包付費(fèi)制度，完善全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化支付，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。
完善醫(yī)保支付方式，支持醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。完善適宜基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、日間手術(shù)、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體的費(fèi)用結(jié)算方式。
第六章 健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
第一節(jié) 加強(qiáng)基金監(jiān)管法制供給
推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管法制建設(shè)。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，修訂《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，明確基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容、騙保行為及其所需承擔(dān)的法律責(zé)任等，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管工作有法可依、有章可循。
細(xì)化、量化行政處罰自由裁量權(quán)。在法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰行為、種類、幅度范圍內(nèi)，結(jié)合實(shí)際，對(duì)行政處罰自由裁量權(quán)進(jìn)行細(xì)化、量化，制定醫(yī)保部門行政處罰自由裁量權(quán)規(guī)范，根據(jù)違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度等劃分為明確的、具體的不同違法行為等次，并確定相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)。
第二節(jié) 創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式
建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”的監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性。
建立綜合監(jiān)管制度，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，組建包括醫(yī)學(xué)、法律、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息等各方面業(yè)務(wù)骨干和專業(yè)人士在內(nèi)的醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干庫和專家?guī)?。醫(yī)保部門與紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。監(jiān)管信息及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)更有效的自我管理。
健全社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持相關(guān)部門參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告醫(yī)療保障基金的收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行監(jiān)督。主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。
加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。建立專業(yè)化的基金監(jiān)管隊(duì)伍。加強(qiáng)培訓(xùn)，以專題培訓(xùn)、以案帶訓(xùn)等方式，組織開展基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提升基金監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力水平。
第三節(jié) 發(fā)展醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控
建立醫(yī)療專業(yè)知識(shí)庫、醫(yī)保電子病歷庫、醫(yī)保檢查檢驗(yàn)庫、醫(yī)保醫(yī)院設(shè)備管理庫和醫(yī)學(xué)影像檢查信息庫，規(guī)范全市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)信息庫的統(tǒng)一管理與維護(hù)。
升級(jí)智能監(jiān)控規(guī)則及指標(biāo)體系。針對(duì)欺詐騙保新特點(diǎn)，完善升級(jí)智能監(jiān)控規(guī)則，建立具有可操作性的指標(biāo)體系。按藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療行為、臨床規(guī)范等分類建立審核規(guī)則庫，細(xì)化規(guī)則等級(jí)，通過分類管理，精準(zhǔn)定位監(jiān)控點(diǎn)，通過分級(jí)管理，對(duì)智能審核結(jié)果進(jìn)行分類處理，促進(jìn)判定結(jié)果更公平合理，最大限度降低爭(zhēng)議。
完善醫(yī)保支付結(jié)算的智能監(jiān)控。完善智能疾病編碼適配器、按病種分值付費(fèi)考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)。優(yōu)化病種分值庫和病種分值付費(fèi)測(cè)算模型，評(píng)估對(duì)醫(yī)藥發(fā)展的影響。建立健全全程實(shí)時(shí)監(jiān)控的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)評(píng)估，建立按病種分值付費(fèi)過程中的醫(yī)?；鹌墼p行為監(jiān)控機(jī)制，聚焦病案合規(guī)、高低反套、虛假住院、低標(biāo)入院等行為，開展質(zhì)量監(jiān)控、費(fèi)用研判，及時(shí)阻斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療行為。結(jié)合日常監(jiān)管實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)施指導(dǎo)性文件。
應(yīng)用先進(jìn)科技，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)測(cè)。探索建立定點(diǎn)零售藥店視頻“云監(jiān)控”系統(tǒng)，實(shí)施基金運(yùn)行業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流、資金流、管理流等全鏈條管理，事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核全流程控制，在關(guān)鍵場(chǎng)所安裝監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人就醫(yī)刷卡全時(shí)段、全場(chǎng)景的監(jiān)控；探索應(yīng)用生物識(shí)別技術(shù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+人臉識(shí)別技術(shù)”，實(shí)現(xiàn)身份精準(zhǔn)識(shí)別、醫(yī)保精準(zhǔn)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)即時(shí)遠(yuǎn)程查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院現(xiàn)象。探索開發(fā)移動(dòng)稽核平臺(tái)及案管系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控機(jī)構(gòu)及參保人持續(xù)在線跟蹤監(jiān)控。
第四節(jié) 建立基金監(jiān)管信用體系
建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。探索根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理工作。
建立醫(yī)保醫(yī)師信用體系。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師誠信管理采取誠信計(jì)分方式，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求和診療服務(wù)行為，對(duì)機(jī)構(gòu)、個(gè)人基礎(chǔ)誠信分值進(jìn)行加減，實(shí)施相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。建立誠信信息查詢與瀏覽、黑名單管理制度。
推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
對(duì)參保人個(gè)人進(jìn)行信用評(píng)價(jià)。結(jié)合國家的信用體系建設(shè)工作，建立參保人個(gè)人的醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)和應(yīng)用機(jī)制。
依法開展失信懲戒。建立失信懲戒制度，積極推動(dòng)欺詐騙保行為納入社會(huì)信用體系，依法依規(guī)落實(shí)懲戒措施。
第五節(jié) 加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管
協(xié)同配合，加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)人員納入統(tǒng)一監(jiān)管范圍，著重配合參保地加強(qiáng)備案管理，做好異地參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算保障，規(guī)范醫(yī)療行為，保證異地就醫(yī)結(jié)算制度的貫徹執(zhí)行。
第七章 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
第一節(jié) 深化藥品與耗材集中采購機(jī)制改革
推進(jìn)藥品集團(tuán)采購改革。根據(jù)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作”的工作要求，按照“政事分開、管辦分離、市場(chǎng)化運(yùn)作”的原則建立藥品集團(tuán)采購常態(tài)化制度化運(yùn)行機(jī)制。行政部門定規(guī)劃，避免行政干預(yù)；經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)定規(guī)范，防范權(quán)力濫用；采購平臺(tái)承辦機(jī)構(gòu)定操作，促進(jìn)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)。全面落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購自主權(quán)，通過區(qū)域聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)院聯(lián)合等方式開展藥品集團(tuán)采購。發(fā)揮廣州藥品集團(tuán)采購規(guī)模效應(yīng)，更好服務(wù)我市及省內(nèi)其他地市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，推動(dòng)我省藥品集團(tuán)采購高質(zhì)量發(fā)展，為全省藥品集團(tuán)采購貢獻(xiàn)廣州方案。
推進(jìn)醫(yī)用耗材集中采購改革。構(gòu)建廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材供應(yīng)保障新模式，充分激發(fā)廣州地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展內(nèi)生動(dòng)力，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。不斷豐富醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購品類，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需求。大力推進(jìn)分類采購，實(shí)施醫(yī)用耗材直接掛網(wǎng)、集團(tuán)談判、議價(jià)等分類采購方式，組織部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合采購，選擇重點(diǎn)產(chǎn)品開展集團(tuán)談判，探索醫(yī)用耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購。不斷完善醫(yī)用耗材采購交易平臺(tái)，實(shí)施醫(yī)用耗材國家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)，提升平臺(tái)服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)用耗材綜合監(jiān)管平臺(tái)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管和價(jià)格聯(lián)動(dòng)，規(guī)范流通配送環(huán)節(jié)，完善采購監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全方位綜合監(jiān)管。充分發(fā)揮醫(yī)用耗材專家?guī)熘菐熳饔?，為醫(yī)用耗材集中采購工作提供科學(xué)決策。
加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)用耗材使用的監(jiān)管。落實(shí)國家和省關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材帶量采購和使用工作要求，加強(qiáng)對(duì)廣州藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購平臺(tái)的監(jiān)管，建立健全政府常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購、供應(yīng)、使用和結(jié)算的監(jiān)管。加快推進(jìn)信息化監(jiān)管，依托廣州藥品、醫(yī)用耗材監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材采購交易各方實(shí)施全過程監(jiān)測(cè)和監(jiān)管。建立健全信息披露機(jī)制和信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)采購工作進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管，指導(dǎo)廣州藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購平臺(tái)構(gòu)建采購信用評(píng)價(jià)體系，依法懲戒采購失信行為。
第二節(jié) 深化醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制改革
完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。強(qiáng)化上下聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)部門協(xié)同，落實(shí)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全面清理。在省的規(guī)定范圍內(nèi)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，持續(xù)優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)，逐步理順比價(jià)關(guān)系。
完善新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理。規(guī)范廣州地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，隨時(shí)申報(bào)、集中審核，及時(shí)更新廣州地區(qū)新增醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目目錄。支持配合國家和省醫(yī)保局，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目落地。
優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。落實(shí)國家和省中醫(yī)服務(wù)價(jià)格形成和調(diào)整機(jī)制，支持創(chuàng)新技術(shù)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)新增項(xiàng)目的申報(bào)受理。
完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)考核。探索確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)指標(biāo)，摸清底數(shù)和現(xiàn)狀，關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要項(xiàng)目價(jià)格變化，防止項(xiàng)目價(jià)格畸高異常。
第三節(jié) 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升
完善醫(yī)保支付制度，支持新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用。利用醫(yī)保支付經(jīng)濟(jì)杠桿，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買、招采一體化，探索醫(yī)保定向購買更有質(zhì)量、更具價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)新模式，支持新醫(yī)療技術(shù)、新藥的應(yīng)用。
推動(dòng)整合型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。協(xié)同推進(jìn)全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的發(fā)展，促進(jìn)家庭病床的發(fā)展。探索助力遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診中心的發(fā)展，推進(jìn)區(qū)域性檢驗(yàn)中心、病理中心、影像診斷中心的發(fā)展。
支持民營醫(yī)院發(fā)展。鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，在醫(yī)保準(zhǔn)入問題上，堅(jiān)持對(duì)公立醫(yī)院與民營醫(yī)院一視同仁，將符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，加大醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，提升醫(yī)療服務(wù)的效率。完善配套的監(jiān)管體系，加強(qiáng)監(jiān)管力度。
強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦的風(fēng)險(xiǎn)管理。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度，加強(qiáng)審核工作，完善風(fēng)險(xiǎn)管理體系。
第八章 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
第一節(jié) 提升醫(yī)療保障公共服務(wù)效能
創(chuàng)新廣州市就醫(yī)信用無感支付。推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+信用”深度融合，通過醫(yī)保服務(wù)銀行為參保人提供普惠型的醫(yī)保專項(xiàng)信用額度的創(chuàng)新服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保人在上線該服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“先看病，后付費(fèi)”，簡(jiǎn)化參保人就醫(yī)繳費(fèi)流程，減輕就醫(yī)費(fèi)用墊付壓力，探索建立廣州醫(yī)保參保人個(gè)人信用激勵(lì)機(jī)制，助力推動(dòng)社會(huì)信用體系建設(shè)。
加強(qiáng)公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。落實(shí)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)全城通辦，推動(dòng)高頻服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)跨省通辦、省內(nèi)通辦。建立完善醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)動(dòng)態(tài)調(diào)整和維護(hù)機(jī)制，提高辦事指南準(zhǔn)確度，確保線上線下一致。進(jìn)一步豐富和完善辦事指南形式，通過“一圖讀懂”“套餐服務(wù)指南”等圖文并茂、通俗易懂的方式，提高辦事指南的易讀性。
持續(xù)深入開展減證便民工作。加強(qiáng)共享信息、電子印章和電子證照應(yīng)用，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)線上線下融合，加快推動(dòng)更多醫(yī)療保障服務(wù)實(shí)現(xiàn)全流程網(wǎng)辦、移動(dòng)辦、自助辦，最大限度減少企業(yè)和群眾辦事材料和跑動(dòng)次數(shù)。全面推行醫(yī)保證明事項(xiàng)告知承諾制，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，公布事項(xiàng)清單，規(guī)范工作規(guī)程，綜合運(yùn)用多種方式加強(qiáng)事中事后核查。
豐富醫(yī)療保障精細(xì)化服務(wù)手段。深化“一件事一次辦”改革，推動(dòng)更多醫(yī)療保障服務(wù)納入“一件事”。根據(jù)服務(wù)場(chǎng)景特點(diǎn)和服務(wù)對(duì)象需求，在整合數(shù)據(jù)資源的基礎(chǔ)上及時(shí)識(shí)別服務(wù)需求，精準(zhǔn)向群眾或企業(yè)推送辦事指南、網(wǎng)辦鏈接，主動(dòng)提供導(dǎo)辦服務(wù)。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，提高醫(yī)療保障服務(wù)適老化程度。全面落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)“好差評(píng)”制度，暢通評(píng)價(jià)渠道，探索建立第三方機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)滿意度評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升，提高人民群眾滿意度。
第二節(jié) 加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作
推進(jìn)國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)應(yīng)用。按照國家和省信息化建設(shè)的整體規(guī)劃和要求，全面上線國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，做好國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的本地應(yīng)用及運(yùn)營。結(jié)合本市實(shí)際，建立健全上線后系統(tǒng)運(yùn)維、系統(tǒng)優(yōu)化、需求管理和功能建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做好國家15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)和維護(hù)工作，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)跨城通辦創(chuàng)造條件。實(shí)現(xiàn)精確監(jiān)管、科學(xué)決策和個(gè)性化服務(wù)，推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證、醫(yī)療電子票據(jù)、電子處方流轉(zhuǎn)等，增加支持使用的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量，拓展應(yīng)用場(chǎng)景。
配合建設(shè)并落地使用集管理、決策、應(yīng)用三大功能的醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)。落實(shí)國家相關(guān)政策，完善基本醫(yī)療保障全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院、門診費(fèi)用線上結(jié)算；健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施，加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”。全面對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)，運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。
嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求。完善醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)“三醫(yī)”信息化平臺(tái)的互聯(lián)互通，提高對(duì)服務(wù)需求的響應(yīng)性，優(yōu)化對(duì)服務(wù)質(zhì)量的反饋，引導(dǎo)人群合理就醫(yī)。
第三節(jié) 加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)
推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)分中心建設(shè)。制定分中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、運(yùn)行指南，對(duì)分中心建設(shè)、運(yùn)行等方面作出詳細(xì)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)分中心運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化和工作規(guī)范化。制定醫(yī)保服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)管理規(guī)范和服務(wù)規(guī)范，對(duì)大廳建設(shè)、大廳管理、服務(wù)原則、服務(wù)機(jī)制、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程等方面作出詳細(xì)規(guī)定。
規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核行為。按照《廣東省行政檢查辦法》規(guī)定，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)稽核制度。統(tǒng)一執(zhí)法文書、規(guī)范執(zhí)法程序，確保醫(yī)療保障稽核行為合法合規(guī)。
加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)與人才培養(yǎng)，打造與新時(shí)代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的系統(tǒng)化培訓(xùn)，建立職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍，鞏固醫(yī)療保障經(jīng)辦的人力基礎(chǔ)。
第四節(jié) 持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新
積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。深化政府部門與保險(xiǎn)、銀行、郵政、醫(yī)藥等機(jī)構(gòu)合作，結(jié)合廣州實(shí)際，探索完善與服務(wù)場(chǎng)景緊密結(jié)合、多種形式的醫(yī)療保障服務(wù)站，逐步形成覆蓋市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障就近可辦。建立與相關(guān)職能部門及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)相關(guān)領(lǐng)域的溝通交流機(jī)制，加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制。建立粵港澳大灣區(qū)、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。
進(jìn)一步發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。支持醫(yī)療保障領(lǐng)域的智庫建設(shè)，圍繞基層建設(shè)、服務(wù)保障以及群眾關(guān)注的重點(diǎn)熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，深入開展醫(yī)療保障調(diào)查研究，為本市醫(yī)療保障工作繼續(xù)走在全省、全國前列提供可靠保障。
第九章 助力健康廣州建設(shè)
第一節(jié) 助力分級(jí)診療建設(shè)
助力社區(qū)首診制度，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉至基層。加大醫(yī)保政策引導(dǎo)參保人基層首診的力度，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥報(bào)銷清單，引導(dǎo)患者需求下沉，引導(dǎo)輕癥患者基層就診。加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位及服務(wù)范圍，定期完善其基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目目錄及醫(yī)保目錄。
助力健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)秩序。推動(dòng)建立連續(xù)性、整合型醫(yī)療服務(wù)體系，助力為人民群眾提供全生命周期的健康服務(wù)。綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段，推動(dòng)以家庭醫(yī)生為核心、以居民為中心，堅(jiān)持基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)秩序，引導(dǎo)居民合理有序就醫(yī)。建立和完善分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展和能力提升。規(guī)范分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診流程，為進(jìn)一步完善就醫(yī)秩序提供支持。適應(yīng)老齡化程度快速提升的趨勢(shì)，推動(dòng)建立慢病管理體系，支持康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立老年病醫(yī)院或者康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、中醫(yī)醫(yī)院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，符合條件的納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。
第二節(jié) 實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康行動(dòng)
落實(shí)國家和省“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和支付政策。支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，執(zhí)行國家和省規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保支付范圍，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)）有關(guān)規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的新增“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，按照國家和省統(tǒng)一部署，推動(dòng)項(xiàng)目加快受理審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項(xiàng)目價(jià)格收費(fèi)和支付。發(fā)生的藥品費(fèi)用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)，優(yōu)化結(jié)算流程。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”提供規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
第三節(jié) 支持中醫(yī)藥發(fā)展
助力提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。以合理的醫(yī)保政策支持發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，將針灸、骨科康復(fù)、治療性推拿等符合條件的中醫(yī)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，突出中醫(yī)藥防治常見病、多發(fā)病和慢性病的獨(dú)特作用，發(fā)展中醫(yī)特色健康服務(wù)。
更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的健康管理作用。實(shí)施中醫(yī)治未病健康工程，發(fā)揮中醫(yī)藥治未病養(yǎng)生保健的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生、重大傳染疾病診療、康復(fù)護(hù)理、健康管理。推進(jìn)中醫(yī)藥與養(yǎng)生、養(yǎng)老融合發(fā)展。
探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。支持中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及中醫(yī)為主治療，將符合條件的中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)病種納入按病種分值付費(fèi)核心病種；探索將中西醫(yī)協(xié)同治療病種采用中醫(yī)藥治療比例納入按病種分值付費(fèi)輔助分型調(diào)整系數(shù)規(guī)則；探索中醫(yī)康復(fù)床日分值付費(fèi)。探索設(shè)立中醫(yī)單病種支付，術(shù)前檢驗(yàn)檢查費(fèi)用納入指定手術(shù)單病種統(tǒng)一結(jié)算；將治療性的中藥飲片、中藥類醫(yī)院制劑及確有療效的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入相應(yīng)的門診特定病種目錄范圍。優(yōu)化中醫(yī)藥目錄價(jià)格政策。積極協(xié)調(diào)省醫(yī)保局，爭(zhēng)取將本市符合條件的中藥類醫(yī)院制劑納入省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，按規(guī)定推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整和新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的申報(bào)評(píng)審。
第四節(jié) 推進(jìn)粵港澳健康灣區(qū)建設(shè)
推進(jìn)粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保障互聯(lián)互通發(fā)展。貫徹落實(shí)港澳居民在內(nèi)地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，細(xì)化港澳居民在本地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)流程，配合推進(jìn)“粵港澳大灣區(qū)”居民醫(yī)?；ヂ?lián)互通工作，為粵港澳大灣區(qū)健康共同體的形成提供支持。
助力健康灣區(qū)行動(dòng)。推動(dòng)粵港澳大灣區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源緊密合作，支持港澳服務(wù)提供者在廣州投資辦醫(yī)。推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生人才聯(lián)合培養(yǎng)和交流。加強(qiáng)粵港澳大灣區(qū)內(nèi)重大傳染病聯(lián)防聯(lián)控，完善疫情監(jiān)測(cè)與信息通報(bào)機(jī)制，建立公立醫(yī)院轉(zhuǎn)診合作機(jī)制，開設(shè)非急救病人轉(zhuǎn)運(yùn)和公立醫(yī)院轉(zhuǎn)診合作的綠色通道。
第十章 保障措施
堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，充分發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保事業(yè)的引領(lǐng)作用，確保正確方向，充分發(fā)揮各級(jí)黨組織在“十四五”時(shí)期推進(jìn)廣州醫(yī)保治理現(xiàn)代化中的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，從法制保障、組織保障、能力保障、實(shí)施保障等方面為實(shí)現(xiàn)本規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)提供根本保證。
第一節(jié) 法制保障
推動(dòng)醫(yī)療保障制度步入法制化軌道。根據(jù)國家和省層面的醫(yī)保政策，探索制定醫(yī)療保障地方性法規(guī)規(guī)章；堅(jiān)持醫(yī)保立法與深化醫(yī)療保障制度改革相銜接，堅(jiān)持立改廢釋并舉，做好醫(yī)療保障制度制定修訂和評(píng)估清理工作。明確醫(yī)療保障制度的框架體系、政府責(zé)任、籌資機(jī)制與責(zé)任分擔(dān)比例、管理體制以及經(jīng)辦機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行全面規(guī)制。明確多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)框架及功能定位。推動(dòng)法制培訓(xùn)常態(tài)化，提升醫(yī)保執(zhí)法人員依法行政能力。
加強(qiáng)宣傳教育，提高法治意識(shí)。建立健全醫(yī)保宣傳教育機(jī)制，把醫(yī)保政策宣傳作為落實(shí)醫(yī)保惠民政策的重要抓手。進(jìn)一步拓寬宣傳渠道，創(chuàng)新宣傳方式，用老百姓聽得懂、聽得進(jìn)的話宣傳解讀醫(yī)保政策，切實(shí)提高醫(yī)保政策知曉率。進(jìn)一步加強(qiáng)基層宣傳陣地建設(shè)，強(qiáng)化一線窗口工作人員和全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的宣傳意識(shí)。進(jìn)一步加大打擊欺詐騙保的宣傳警示教育力度，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)和法治責(zé)任，織牢基金“安全網(wǎng)”，護(hù)好百姓“救命錢”。
第二節(jié) 組織保障
建立部門協(xié)同機(jī)制。構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)平臺(tái)，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，通過協(xié)同治理及時(shí)解決各部門涉醫(yī)保重大問題。加強(qiáng)各部門間信息共享，形成圍繞醫(yī)保主體的涉醫(yī)涉藥及相關(guān)主體信息無縫對(duì)接。充分發(fā)揮醫(yī)保公咨委和醫(yī)保專家?guī)熳饔?，加?qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各項(xiàng)政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保政策制定時(shí)，廣泛征求相關(guān)部門意見建議，形成多部門密切配合的良好氛圍。
建立健全醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制。加強(qiáng)與紀(jì)委監(jiān)委、公安、法院、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門協(xié)調(diào)配合，形成綜合監(jiān)管合力。通過調(diào)查、抽查、受理舉報(bào)投訴等方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。利用智能監(jiān)控等手段，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和水平。以司法手段懲處醫(yī)保領(lǐng)域中的違法行為。
引入社會(huì)力量對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)督。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)建立定期溝通聯(lián)系機(jī)制，指定專人負(fù)責(zé)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的管理和聯(lián)絡(luò)工作，定期召開座談會(huì)，聽取社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的意見和建議。同時(shí)探索通過引入第三方評(píng)價(jià)、信用評(píng)價(jià)與誠信體系的建設(shè)、推進(jìn)行業(yè)協(xié)會(huì)自律等方式，引導(dǎo)社會(huì)各界積極規(guī)范有序地參與醫(yī)保監(jiān)督。
第三節(jié) 能力保障
加強(qiáng)工作人員的思想政治教育。切實(shí)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)，一以貫之用習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，樹牢“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”。壓實(shí)全面從嚴(yán)治黨工作責(zé)任，大力弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀，嚴(yán)守黨的政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，嚴(yán)肅黨內(nèi)政治生活，持續(xù)抓好正風(fēng)肅紀(jì)，深入推進(jìn)模范機(jī)關(guān)創(chuàng)建工作。
全面推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。全面落實(shí)上線國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)各項(xiàng)任務(wù)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，全面提高醫(yī)療保障智能化與精細(xì)化管理水平。
加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。通過大數(shù)據(jù)不斷完善監(jiān)控指標(biāo)體系，建立自動(dòng)監(jiān)控報(bào)警機(jī)制、多維度多層次分析工具與風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景的專題分析工具，為審核、稽核提供有效依據(jù)。運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)手段，不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策，支撐醫(yī)保支付方式改革。
加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)。根據(jù)廣州市的實(shí)際情況，補(bǔ)充并優(yōu)化人才隊(duì)伍，以應(yīng)對(duì)工作任務(wù)增長的需要。以多種方式提高醫(yī)療保障工作人員的專業(yè)素養(yǎng)，努力培養(yǎng)以醫(yī)療專業(yè)背景為主，經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)、管理學(xué)等領(lǐng)域的復(fù)合型人才。與衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)保政策的掌握和運(yùn)用能力。
第四節(jié) 實(shí)施保障
加強(qiáng)規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估。要強(qiáng)化責(zé)任，把規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)的核心內(nèi)容和關(guān)鍵指標(biāo)貫徹落實(shí)到部門年度工作計(jì)劃、目標(biāo)及預(yù)算績效考核中，推動(dòng)規(guī)劃有效落實(shí)。要建立健全規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，將評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)醫(yī)保工作和績效考核的重要依據(jù)。積極開展規(guī)劃實(shí)施年度跟蹤監(jiān)測(cè)、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行督查考核，推進(jìn)各項(xiàng)規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)順利實(shí)現(xiàn)。
粵公網(wǎng)安備 44010602000929號(hào)
掃碼進(jìn)入
掃碼進(jìn)入
掃碼打開版權(quán)所有：廣州市人民政府
聯(lián)系我們：020-12345
主辦單位：廣州市人民政府辦公廳
網(wǎng)站標(biāo)識(shí)碼：4401000004
ICP備案號(hào)：粵ICP備2022092331號(hào)-1
關(guān)注 · 廣州政府網(wǎng)
