廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知穗醫(yī)保規(guī)字〔2024〕2號(hào)廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知　　各有關(guān)單位，醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：　　為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：　　一、納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用范圍的門診特定病種分為一類門診特定病種、二類門診特定病種。　　二、參保人員享受門診特定病種待遇須經(jīng)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既往已確診的參保人員，符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)。省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一規(guī)定的門診特定病種，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；本市已開展但非省統(tǒng)一規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種，除急診留院觀察外，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期見《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（附件3）?！　∪?、門診特定病種就醫(yī)管理按省、市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。　　四、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，除我市原已開展的不在省規(guī)定范圍內(nèi)的急診留院觀察和家庭病床外，其他門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)?！　〖痹\留院觀察、家庭病床門診特定病種起付標(biāo)準(zhǔn)按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：　?。ㄒ唬┘痹\留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一醫(yī)保年度計(jì)算1次?！　〖痹\留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。　?。ǘ┘彝ゲ〈财鸶稑?biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算1次。　　五、參保人員的基本醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：　?。ㄒ唬┘彝ゲ〈财鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人員相應(yīng)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定?！　。ǘ┘痹\留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定?！　。ㄈ┢渌T診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付：　　1.一類門診特定病種：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%的比例支付。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例按本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行?！　?.二類門診特定病種：按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定?！　×?、各類門診特定病種范圍和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)見《廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍和統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）和《廣州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍和基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)》（附件2），最高支付限額當(dāng)期有效，不滾存、不累計(jì)。市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門等部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況等依法適時(shí)提出門診特定病種最高支付限額調(diào)整方案。　　參保人員進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍?！　∑?、患有多種一類門診特定病種的參保人員，最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。病種一經(jīng)選定，在一個(gè)年度內(nèi)原則上不予變更。　　參保人員進(jìn)行二類門診特定病種治療不受病種選定數(shù)量限制。　　參保人員患病住院期間不得同時(shí)享受一類門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！　“?、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員相應(yīng)門診特定病種費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材支付范圍。門診特定病種中，除惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學(xué)治療及生物靶向藥物治療期間）、急診留院觀察、家庭病床、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療外，其他門診特定病種的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材支付范圍中屬于乙類藥品（不含國(guó)家談判藥品）和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用耗材，參保病人按比例先自付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為零。　　九、各門診特定病種診斷或者治療的符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。　　十、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本通知規(guī)定制定具體的經(jīng)辦操作指引?！　∈弧⒈就ㄖ?024年7月1日起實(shí)施，有效期3年。本市現(xiàn)有相關(guān)規(guī)定與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。施行期間，國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。　　　　附件：1.廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍和統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn).doc　　2.廣州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍和基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn).doc　　3.廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn).doc  廣州市醫(yī)療保障局      廣州市財(cái)政局     廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)2024年7月1日公開方式：主動(dòng)公開