廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用范圍及標準的通知穗醫(yī)保規(guī)字〔2020〕2號廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用范圍及標準的通知各有關(guān)單位，社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員：　　為進一步完善我市職工社會醫(yī)療保險政策，減輕職工社會醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用范圍及標準有關(guān)事項通知如下：　　一、職工社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）因患指定病種，在具備條件的本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）進行指定手術(shù)治療所發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，納入職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付指定手術(shù)單病種范圍。具體指定手術(shù)單病種范圍詳見附件?！　《?、參保人員進行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，不設統(tǒng)籌基金起付標準，由個人和統(tǒng)籌基金按原住院結(jié)算起付標準以上的分擔比例進行支付?！　∪⒈Ｈ藛T自主選擇并經(jīng)本人或其家屬簽名確認的超過醫(yī)療保險服務設施范圍及標準的費用（以下簡稱超標準費用），由參保人員全額承擔；未經(jīng)參保人員或其家屬簽名確認的超標準費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔?！　∷摹儆诮y(tǒng)籌基金支付范圍的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額費用范圍及職工重大疾病醫(yī)療補助待遇范圍；參保人員個人自付的醫(yī)療費用（不含超標準費用）納入職工補充醫(yī)療保險待遇范圍。　　五、參保人員進行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于參保人員支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。　　六、定點醫(yī)療機構(gòu)申報的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用不納入年度總額控制指標，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月度人次平均限額結(jié)算方式進行按病種結(jié)算，實行“結(jié)余留用，超支不補”。符合規(guī)定的醫(yī)療費用等于或低于限額結(jié)算標準的，按限額結(jié)算標準結(jié)算；超過限額結(jié)算標準的，統(tǒng)籌基金不予支付?！　《c醫(yī)療機構(gòu)按其他結(jié)算方式申報的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付?！　“床》N結(jié)算具體標準由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行確定?！　∑?、異地就醫(yī)參保人員進行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，符合零星醫(yī)療費用報銷管理規(guī)定的，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付相應的醫(yī)療保險待遇?！　“?、本通知自印發(fā)之日起開始實施，有效期五年?！稄V州市人力資源和社會保障局　廣州市財政局　廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用結(jié)算工作的通知》（穗人社規(guī)字〔2017〕3號）同步廢止?！　「郊簭V州市職工社會醫(yī)療保險指定手術(shù)單病種范圍.doc廣州市醫(yī)療保障局廣州市財政局廣州市衛(wèi)生健康委員會2020年2月20日公開方式：主動公開